Masennuksen hoidosta

Käsitykseni masennuslääkkeiden hoitotehosta ovat luultavasti olleet liian positiivisia. Masennuslääkkeet näyttävät nimittäin lievästi masentuneilla toimivan kutakuinkin yhtä hyvin kuin plasebo (eli tehoaineita sisältämätön lumelääke). Vakavasti masentuneiden kohdalla tilanne on toisenlainen, mutta ei kovin selkeä sekään. Irving Kirsch kirjoittaa PLOS Medicine -lehdessä:

Masennuslääkkeen ja plasebon väliset vaikuttavuuserot lisääntyvät, mitä vakavammasta masennuksesta on kyse. Mutta vakavasti masentuneidenkin kohdalla ero on pieni. Masennuksen vakavuuden ja lääkkeen vaikuttavuuden suhde johtuu siitä, että vakavasti masentuneet reagoivat plaseboon vähemmän, ei niinkään siitä, että he reagoisivat voimakkaammin lääkehoitoon. (Suomennettu omin sanoin)

Masennuslääkkeiden hyvä maine perustuneekin osittain julkaisuvinoumaan: hyvistä hoitotuloksista kertovia tutkimuksia on julkaistu enemmän.

Entä mikä on tehokkain terapiamuoto masentuneelle? Sekä Yhdysvalloissa että Suomessa kognitiivisen käyttäytymisterapian tulokset ovat viime vuosina saaneet paljon myönteistä huomiota. Tuoreen meta-analyysin mukaan sillä, mitä terapiamuotoa potilas saa, ei käytännössä kuitenkaan ole merkitystä – ainakaan lievässä masennuksessa (ks. myös Tavataan ensi viikolla –kirjani). Aihetta tutkinut Bruce Wampold toteaa, että jotta hoito toimisi, potilaan on vain uskottava hoitoon tai sitten hänet on johdateltava uskomaan siihen. (Yllättäen sama näyttää pätevän lääkkeisiin. Skeptic 2/2012 –lehti kirjoittaa, että 90 prosenttia niistä masentuneista, jotka olettivat lääkkeen olevan hyvin tehokas, saivat positiivisia hoitotuloksia. Sen sijaan niistä, jotka olettivat lääkkeen olevan melko tehotonta, vain 33 prosenttia sai positiivisia tuloksia.)

Tiedetään myös, että lievästi masentuneet ”sortuvat” tavallista enemmän kriittiseen ajatteluun. Joskus tässä yhteydessä puhutaan depressiivisestä realismista. (Käsittelen aihetta pidemmin Ihmisluontoa etsimässä –kirjani itsepetosta koskevassa osiossa.) Tämä kriittisempi ja joissakin tapauksissa realistisempi arvio olosuhteista tekee masennuksen hoidon ongelmalliseksi: skeptisyys saattaa tehdä ihmisen vastustuskykyiseksi hoidoille, jotka muilla ihmisillä toimivat hyvin. Hoidon tehokkuutta koskevasta epäilystä saattaa näin tulla itseään toteuttava ennuste.

Miten ratkaista ongelma? Uskontopsykologian isänä tunnettu William James (1842–1910) ei sietänyt turhanaikaista positiivista ajattelua, mutta hän tunnisti kriittisyytensä ja pessimisminsä kyvyn tuhota hänet. Niinpä hän päätyi uskomaan uskomiseen. Yksilö ei tietenkään voi valita uskovansa mihin tahansa, mutta jokaisen kokemusmaailmassa on silti seikkoja, joihin voi päättää uskoa. Esimerkiksi usko, että itsellä on merkittävää tarjottavaa maailmalle, saattaa estää masentunutta sortumasta itsemurhaan. James kirjoittaa: ”Elämä on rakentuva tekemiselle, kärsimiselle ja luomiselle” (ks. aiheesta lisää: Skeptic 2/2012).

Hoitotulos ei tee taustateoriasta oikeaa

Tarjosin oheista kirjoitusta aavistuksen tiivistettynä Tieteessä tapahtuu -lehteen. Ymmärrettävästi toimitus piti keskustelua jo hieman liian jankkaavana.


Matti Keinänen ja Ari Takalo esittävät, että ”psykoanalyyttisella psykoterapialla” on perustanaan ”kiistaton tieteellinen näyttö” (Tieteessä tapahtuu 2/2011). Ensin he luettelevat joukon tutkimuksia, joissa on havaittu, että psykoanalyyttisella terapialla on ”vaikuttavuutta” joidenkin persoonallisuushäiriöiden hoidossa. Lopuksi he toteavat:

Pidämme välttämättömänä, että oheinen empiiriseen tutkimukseen pohjaava tieteellinen evidenssi otetaan asianmukaisesti huomioon tehtäessä arvioita psykoanalyyttisen psykologian ja psykoanalyyttisen psykoterapian tieteellisestä perustasta, psykoterapian vaikutusmekanismeista ja vaikuttavuudesta.

Hoitotulokset tulee luonnollisesti huomioida psykoanalyyseja/-terapioita arvioitaessa. Keinäsen ja Takalan mainitsemat tutkimukset eivät kuitenkaan pysty osoittamaan, mikä on hoitojen vaikuttava mekanismi. Itse asiassa hyvin harva tutkimus on edes pyrkinyt tämän selvittämiseen (tai sen selvittämiseen, milloin hoidosta onkin haittaa). Heidän mainitsemansa tutkimustulokset eivät myöskään ole niin positiivisia kuin kirjoitus antaa ymmärtää. Näin esimerkiksi Leichsenrich kollegoineen (2011): ”Tietyt psykoterapian muodot näyttävät hyödyttävän ainakin joitakin epävakaaseen persoonallisuushäiriöön (borderline personality) usein liitettyjä ongelmia. Tällä hetkellä ei ole todisteita, jotka viittaisivat, että jokin psykoterapian muoto olisi toista parempi” (korostukset lisätty).

(Läheskään kaikki heidän lainaamistaan tutkimuksista eivät myöskään perustuneet satunnaistettuihin verrokkeihin eli siihen, että psykoanalyysia saavat potilaat olisi valittu satunnaisesti potilaiksi hakeutuneista. Vain tämänkaltaiset tutkimukset, joissa hoitotulosten arvioijat ovat lisäksi tietämättömiä potilaan saamista hoidoista, voivat luotettavalla tavalla kertoa hoitotuloksista. Tulevaisuus näyttää, mikä vaikutus psykoterapiakoulutuksen siirtymisellä yliopistoon on. Tuleeko terapiatutkimuksesta pätevämpää? Entä terapioista tehokkaampia?)

Tärkeämpi pointti kuitenkin on sen myöntäminen, että vaikka psykoanalyyttiset hoidot joidenkin yksilöiden kohdalla onnistuisivat tehtävässään, asialla on hyvin vähän tekemistä psykoanalyyttisen teorian totuudellisuuden kanssa. Koska saatu hoitotulos voi perustua kokonaan teorian ulkopuolisiin syihin, hoidon onnistuminen ei todista teoriaa – yhtä vähän kuin negatiivinen hoitotulos kumoaa teorian. Kuten todettua, terapiaympäristö ei ole sovelias paikka teorian totuuden vahvistamiseksi.

Leichsenring, F., Leibing, E., Kruse, J., New, A. & Leweke, F. (2011): Borderline personality disorder. Lancet, 377: 74–84.

Psykoanalyysi ei ole (pätevä) teoria ihmismielestä

LISÄYS 22.10.2017:
Tämä melko negatiivisesti sävyttynyt kirjoitukseni pysyy jostakin syystä luetuimpien blogimerkintöjeni joukossa. En tiedä, miksi näin on. Tämän sijasta suosittelen joitakin tuoreempia tekstejäni esimerkiksi eugeniikasta, sukupuolieroista ja sananvapaudesta. Psykoanalyysin kritisointi on kuin kuolleen hevosen piiskaamista.

---

Kirja-arvio teoksesta:
Freudin jalanjäljillä. Toim. Minna Juutilainen ja Ari Takalo. Teos 2009. 326 s.

Vuonna 2007 julkaisin kriittisen ja päätelmiltään jyrkän tarkasteluni psykoanalyysistä tieteellisenä teoriana ja hoitomuotona, Tavataan ensi viikolla (Terra Cognita 2007). Teoksessa haastoin nimeltä mainiten joukon suomalaisia psykoanalyysin harjoittajia tarkentamaan näkemyksiään ja lausuntojaan. Siksi olin erityisen ilahtunut, kun postiluukusta tipahti Freudin jalanjäljillä –kirja (toim. Minna Juutilainen ja Ari Takalo, Teos 2009). Ajattelin, että vihdoin Suomeen saadaan kirjallista vuoropuhelua. Sisällysluettelo oli kuitenkin pienoinen pettymys: haastamiani lukuisia analyytikoita ei ollut kirjoittajien joukossa. Olin kuitenkin toiveikas: ehkäpä heidän kollegansa ottivat haasteet ja kritiikin vakavasti. Ehkäpä toivottomana pitämäni neuropsykoanalyysikin saisi teoksesta selvennystä.

Reagointi kritiikkiin

Tavataan ensi viikolla -kirjassani oli lukuisia esimerkkejä tavasta, jolla psykoanalyytikot ovat perinteisesti ohittaneet heihin kohdistetut moitteet: psykologisoimalla kriitikoille mitä erilaisimpia oireita – teilausvimmasta elämänkaunaan. Miten on Freudin jäljillä -teoksen laita? Kirjan toinen toimittaja Ari Takalo sortuu psykologisointiin oikeastaan vain kerran. Hänen mukaansa psykoanalyysikritiikin motiivi on ”halu saada oma äänensä kuuluviin mahdollisimman laajalle”. Lausunto on siis yksittäinen, mutta toisaalta sitäkin huvittavampi, koska Takalo edellä toteaa, miten Freudin kriitikot sortuvat henkilökohtaisuuksiin. Lisäksi voin kertoa, että psykoanalyysikritiikkiä varmempaa tapaa olla saamatta ääntä kuuluviin tuskin on olemassa.

Takalo myös valittelee, että kriitikot eivät ole tarkastelleet Freudia ”neutraalisti”, vaan ovat ”pahimmillaan innostuneet väittämään, että Freudin teoriat olivat vain huumehöyryissä keksittyjä satuja”. Tämä ei kuitenkaan ole henkilökohtaisuuksiin menemistä; sehän on selvä provokaatio. Lisäksi suurta osaa teorioista (mm. oidipuskompleksi) on tieteellisesti perusteltua pitää satuiluna, olipa ne keksitty kokaiinihöyryissä tai ei. Ja monet hulluimmista teorioista osuvat yksiin Freudin huumekauden kanssa.

Psykoanalyysin yleisin tapa suhtautua kritiikkiin on joka tapauksessa edelleen puhtaan epätieteellinen: kritiikki joko jätetään huomiotta tai sitten vedotaan psykoanalyysin kehittymiseen. Mahdollisuus rakentavaan ja pikkutarkkaankin vuoropuheluun olisi tässä kirjassa ollut, mutta se jätettiin – ymmärrettävistä syistä – jälleen käyttämättä. Marko Hamilon blogilleen laittama kuvaus psykoanalyysikritiikkiä käsittelevästä osiosta on pätevä:

Tieteenfilosofi Ari Takalon kirjoituksessa Psykoanalyysikritiikki meillä ja muualla - paljon melua, vähän asiaa toistuu psykoanalyysin kritiikinkritiikille tyypillinen todistustaakan kääntäminen. Kun kritisoit Freudia, se ei kuulemma päde nykypsykoanalyysiin. Kun kritisoit nykypsykoanalyysin jotakin suuntausta, se ei kuulemma päde Freudiin tai mihinkään muista suuntauksista.

Hamilo jatkaa, että psykoanalyysin kannattajat voisivat esittää edes yhden psykoanalyyttiseksi tulkitsemansa teorian, joka kestäisi empiirisen testaamisen. ”Jos tällainen teoria löytyy, voimme sitten tarkistaa, oliko se alkuperäinen freudilainen teoria vai jokin uuspsykoanalyysin muunnoksista. Mutta samaan tapaan kuin yhden suuntauksen kritiikki ei päde muihin suuntauksiin, ei yhden empiirisestä testistä selvinneen psykoanalyyttisen väitteen perusteella voi sanoa mitään mistään muusta psykoanalyyttisen perinteen sisälle luettavasta teoriasta.”

Psykoanalyytikot todellakin toistuvasti huomauttavat, että psykoanalyysi ei ole yhtä kuin Freud ja että Freudin ideoita on vuosien varrella muokkailtu. Niin tässäkin kirjassa. Mutta katsotaanpa tarkemmin, mitä kirjan perusteella voidaan sanoa Freudin nykyisestä asemasta. Teoksessa on 14 lukua kirjallisuusviitteineen. Jos prologi ja epilogi lasketaan pois ja jaetaan Freud-viittaukset tasan artikkeleiden kesken, saadaan kutakin artikkelia kohti melkein neljä Freud-viitettä. Jos Freudilla ei kerran ole enää niin isoa roolia, miksi häntä ja hänen läheisimpiä seuraajiaan edelleen – lähes poikkeuksetta ylistävään sävyyn – raahataan mukana? Ja jos kerran Freudin myönnetään toisinaan olleen pahasti pielessä, kuten kritiikkeihin perehtyvien on pakko todisteiden edessä myöntää, miksemme kerrankin saa lukea psykoanalyysista ilman Freudia?

Psykoanalyysin määritelmä

Jatketaan määritelmistä, joiden heppoisuutta myös kritisoin kirjassani. Lainasin Marshall Edelsonin väitettä, että alan harjoittajat ovat hyvin erimielisiä siitä, mitkä hypoteesit ovat keskeisiä ja mitkä toisarvoisia tai millä hypoteesilla on eniten ja millä vähiten empiiristä tukea. Väitin, että teoria on täynnä epäjohdonmukaisuuksia, kehittymättömiä ajatuksia ja ristiriitaisia hypoteeseja: ”Psykoanalyysin teoriasta ja menetelmistä – tai edes tavoitteista, lukuun ottamatta muhkeaa palkkiota – ei siis ole alan harrastajien keskuudessa yksimielisyyttä.”

Mitä Freudin jalanjäljillä -teoksesta voidaan päätellä? Seuraavat otteet ovat vain pieni osa siinä esitetyistä määritelmistä ja tavoitteista:

Psykoanalyyttisen hoidon tavoitteena on yhtäältä luoda ihmiselle eksplisiittisempiä muistikuvia ja sisältöjä, ja toisaalta aktivoida näitä eksplisiittisiä ja implisiittisiä muistikuvia ja kokemuksia yhtä aikaa, minkä seurauksena sama tapahtuma saa merkityksen sekä implisiittisessä että eksplisiittisessä muistissa ja mielen maailmassa (s. 83). Tieteiden joukossa psykoanalyysin erityistehtäväksi jää selvittää tuntemattomia ja tiedostamattomia mielen sisältöjä ja niiden dynamiikkaa eli henkilökohtaisten merkitysten maailmaa sen laajimmassa mahdollisessa merkityksessä (s. 165). Psykoanalyysin tavoite on avata tunteiden kautta näkyvää kokemuksellista todellisuutta (s. 183). Psykoanalyytikon lopullinen pyrkimys on auttaa analysoitavaa tavoittamaan merkitysten kautta avautuvaa todellisuutta, mutta suuresta ”lukukokemuksestaan” johtuen hän tuntee merkitysten toimintaa. Tässä mielessä psykoanalyytikko muistuttaa kirjallisuuden tuntijaa (s. 188). Psykoanalyyttisten kehitysteorioiden johtoajatus on maturaatio, joka tarkoittaa psyykkistä kypsymistä epäkypsästä riippuvuudesta kypsään riippuvuuteen (s. 247). Filosofisen pohdiskelun tavoin psykoanalyyttinen työskentely tähtää syvempään ja totuudenmukaisempaan itsetuntemukseen ja vapauden alueen kasvattamiseen yksilön elämässä (s. 287). Yleisesti voidaan sanoa, että psykoanalyysi tutkii psyyken rakenteita, dynamiikkaa ja yksilöllisiä kohtaloita, eikä sen tehtäviin kuulu ottaa kantaa siihen, miten asioiden tulisi olla (s. 290). Vaikka psykoanalyysille ei voi asettaa erityisiä tavoitteita – koska se on avoin ja pitkälle ennakoimaton prosessi – sen perustavoite on tuoda helpotusta niihin psyykkisiin ristiriitoihin, joista analyysiin tuleva kärsii (s. 305). Psykoanalyysi auttaa ymmärtämään taiteessa ja kulttuurissa jyllääviä tiedostamattomia prosesseja ja fantasioita, ja se tarjoaa uusia näkökulmia, uusia katselemisen ja kuuntelemisen tapoja valaistessaan taidetta ja kulttuuria ihmisen minuuden varhaiskantaisten mekanismien peilinä (s. 218). 

Ainakin näiden hajanaisten poimintojen perusteella voidaan sanoa, että kärjistetyt väitteeni siitä, että sohvalla makaava potilas on yhä analyytikon mielivallan alainen, eivät olleetkaan niin kärjistettyjä. Tarkan tieteelliset määritelmät eivät taaskaan päässeet kurkistamaan edes ovenraosta; kaikilla on – ajan hengen mukaisesti – omat, oikeat mielipiteensä.

Psykoanalyysin hoitoteho

Sama epämääräisyys pätee myös psykoanalyysin hoitotehon suhteen: olemme toistaiseksi olleet tekemisissä vain joko tutkijoiden, potilaiden tai analyytikoiden omakohtaisten käsitysten kanssa. Psykoterapian hoitovaikutusten tieteellinen tutkimus on viime vuosina toki edennyt jonkin verran, mutta itse psykoanalyysin suhteen olemme yhä lähtökuopissa.

On selvää, että psykoanalyysin hoitotehotutkimuksia ei ole helppo suorittaa. Mutta eivät ne mahdottomiakaan ole. Ratkaisu piilee analyytikoiden käyttämisessä alusta alkaen: annetaan psykoanalyytikoiden itse poimia potilasehdokkaista ne, joiden he kuvittelevat voivan hyötyä analyysista. Tarvittaessa analyytikko voisi tehdä useitakin haastatteluita tämän selvittämiseen. Jatko on periaatteessa hyvin yksinkertainen. Jaetaan analyytikoiden poimimat potilaat satunnaisesti eri hoitoa saaviin ryhmiin, joita sitten systemaattisesti vertaillaan. Myös analyytikoiden ”hylkäämistä” potilaista tulisi pitää kirjaa, ja heitä tulisi verrata niihin kokeen ulkopuolisiin potilaisiin, joille psykoanalyyttista hoitoa ei annettu. Mitään tämänsuuntaista ei tietääkseni ole koskaan tehty.

Psykoanalyytikot eivät myöskään – itsevarmuudestaan huolimatta – ole pystyneet osoittamaan, että psykoanalyysiin kuuluisi joitakin hyödyllisiä koulutuksessa opittuja ja selkeästi identifioitavia taitoja. Nykyisellään meillä ei siis ole pätevään tutkimukseen perustuvaa syytä uskoa, että psykoanalyysi tarjoaisi jotakin hyödyllistä verrattuna vaikkapa itsehoitoon tai mahdollisuuteen purkaa sydäntään ei-psykoanalyyttiselle kuulijalle.

Psykoterapian hoitoteho

Teoksessani esitetty perusteellinen hoitotehotutkimuskritiikki mainitaan Freudin jäljillä –kirjassa seuraavasti: ”Kirjassa väitettiin, ettei mentalisaatioterapian vaikuttavuudesta ole kunnollisia todisteita.” Ensinnäkin teoksessani ei mainita sanallakaan mentalisaatioterapiaa eikä siinä puhuta minkään terapian vaikuttavuudesta vaan siinä käytetään vahvempaa ilmaisua hoitoteho. Kirjassani kävin läpi tärkeimmät puutteet alan tutkimuksissa ja esittelin menetelmiä, joilla tutkimuksista saataisiin pätevämpiä (yhteensä kymmenillä sivuilla), mutta näihin huomioihini ei Takalo puuttunut. Sen sijaan hän ohitti pointtini vetoamalla Duodecimin ja psykiatriayhdistyksen työryhmän esittämään yleissuositukseen.

Takalo tuntuu myös kuvittelevan, että psykoanalyysikriitikot vastustaisivat kaikenlaista puheterapiaa. Näin ei varmasti ole. Minä olen vain toivonut terapioiden, myös psykoanalyysin taakse näyttöä, tieteellistä tutkimusta. (Myös Freudin jäljillä -kirjassa on liikaa väitteitä ilman kunnollisia viittauksia, esim.: ”Monet tutkimukset ovat osoittaneet, että psykoterapia on tehokas hoitomuoto nuorten aikuisten mielenterveyshäiriöissä, jotka vaikuttavat keskeisesti opiskelu- ja työkyvyn alentumiseen tai jopa menettämiseen” (s. 109). Ilman viittauksia tällaisista lausunnoista on mahdotonta arvioida, moniko tässä tarkoitetuista tutkimuksista oli päteviä, monessako noudatettiin satunnaista jakoa verrokkiryhmiin jne.) Joka tapauksessa, kuten kirjassanikin todetaan, ”kukaan ei puolusta lääkehoitoa ja samalla vastusta kaikkia mahdollisia keskusteluterapiamuotoja”.

Toisaalta edellä kirjoitetun perusteella lukijaa saattaa hämmästyttää, miten paljosta olemme yhtä mieltä Takalon kanssa. Oikeastaan on kummallista, ettei hän mainitse psykoanalyysikritiikkiä käsittelevässä – mutta samalla välttelevässä – artikkelissaan samanmielisyyttämme. Takalo kirjoittaa: ”eri psykoanalyytikot saattavat tulla eri johtopäätöksiin samasta havaintoaineistosta, nähdä siinä eri ilmiöitä, kykenemättä saavuttamaan yksimielisyyttä” (s. 41). Tämä on täsmälleen minunkin pointtini monessa kohtaa. Takalo jatkaa, jälleen kuin lainaten suoraan kirjaani:

Monet psykoanalyytikot kuitenkin uskovat, että heidän tapansa tehdä työtään tarjoaa riittävät menetelmät psykoanalyysin tutkimiselle. He karsastavat uusien menetelmien käyttöönottoa, sillä he uskovat niiden myötä psykoanalyyttisesta tiedosta katoavan jotain olennaista....Jos lukee psykoanalyyttisia julkaisuja, käy nopeasti selväksi, ettei raportoituja kliinisiä havaintoja useinkaan ole kerätty järjestelmällisesti tiettyjä tieteellisiä menetelmiä noudattaen, ja kliinikot kertovat havainnoistaan hyvin vapaamuotoisesti. Onkin perusteltua huomauttaa, että psykoanalyytikkojen itselleen tyypillisellä tavalla keräämien ja raportoitujen havaintojen pohjalta ei ole saatu ratkaistua ainuttakaan teoreettista kiistaa psykoanalyysin sisällä (s. 41).

Näin yksilöimättöminäkin nämä ovat riittäviä perusteita pitää psykoanalyysia huonona, epätieteellisenä teoriana. Kummastelenkin, miksi Takalo teosta toimittaessaan katsoi läpi sormiensa vastaavia puutteellisuuksia kollegoidensa teksteissä.

Samankaltaisia huomioita hoitotehotutkimuksen puutteista (alalla puhutaan mieluummin vaikuttavuudesta tai tuloksellisuudesta) esitti Kari Pylkkänen: ”Valitettavasti psykoterapian tuloksellisuustutkimukset eivät juurikaan ole onnistuneet – eivätkä pyrkineet – pureutumaan siihen, missä määrin ja miten terapiat vaikuttavat häiriöiden pitkän ajan kulkuun” (s. 121). Tämänkin huomion esitin kirjassani.

Toisaalta vaikka tällaisia tutkimuksellisia puutteita psykoanalyysin ystävät myöntävätkin, he silti varsin usein tuntuvat pitävän sitä suurena voittona, jos jossakin tutkimuksessa saadaan jollekin terapialle jossakin ihmisryhmässä jonkinlaista vaikuttavuutta. Olisi todella häiritsevää, jos tällaisia tutkimuksia ei löytyisi. Häiritsevää sen sijaan on, että ensimmäinen kunnollinen (puutteita kuitenkin mm. potilaiden satunnaistamisessa) meta-analyysi pitkäkestoisten terapioiden vaikutuksista julkaistiin vasta vuonna 2008. Ja senkin positiivisten tulosten takaa löytyy päätelmä: ”Se, paranevatko psykoterapian vaikutukset pitempien hoitojen myötä, pysyy kiinnostavana kysymyksenä” (Leichsenrich&Rabung 2008, JAMA, Vol 300, No 13). Tutkimusraportissa myös todetaan, että terapiaistuntojen määrä ja terapiajakson kokonaispituus näyttävät vaikuttavan eri tavoin itse prosessiin ja sen lopputulokseen. Tämäkään tutkimus ei siis tuonut selvyyttä, mikä vaikuttava ”ainesosa” milloinkin on. Tuoreemmassa tutkimuksessa (Nord.J.Psychiatry Vol 63. 5/2009) puolestaan selvitettiin ja löydettiin joitakin sukupuolieroja pitkäkestoisessa terapiassa. (Kannattaa kuitenkin huomata, että näissä ei ollut kyse psykoanalyysista, joka on tämänkin kirjoituksen pääkohde.)

Kaiken edellä esitetyn valossa pidän varsin outona Kari Pylkkäsen lausuntoa: ”Hyvä teoria kehittyy alati, ja sitä voidaan hoitojen jatkuvan arvioimisen myötä tutkia ja sen virheellisyyksiä korjata. Juuri näin on tapahtunut psykoanalyysissa” (s. 122). Haastan Pylkkäsenkin kertomaan, missä on se psykoanalyysin avulla saavutettu (mutta jollakin muulla tavalla kuin psykoanalyysilla todennettavissa oleva) uusi tieto ihmismielestä ja ihmisluonnosta. Ainakaan tästä kirjasta en löytänyt kuin lähinnä triviaaleja tai perustelemattomia mielipiteitä. Eräs kirjoittaja taas korostaa psykoanalyysissa ”tutkittavien” ihmisillä olevien merkitysten roolia, mutta hänkään ei osaa kertoa, mitä tieteellistä annettavaa psykoanalyysilla näistä merkityksistä on.

Freud, johda sinä meitä

Eräs pääteema Tavataan ensi viikolla –kirjassani on psykoanalyyttisen johdattelun merkitys ja mahdollisuus. Kuten edellä huomattiin, psykoanalyysin tavoitteet ovat monien terapeuttien käsissä muuttuneet sairauksien parantamisesta jonkinlaisen itsetietoisuuden lisäämiseksi – tai jopa ”maailmankuvan epäsuotuisan kehityksen kääntämiseksi suotuisaan suuntaan” (Rauhala, Lauri 1984: Tiedostamattoman ongelman jäsentymisen päävaiheita. Teoksessa: Kojo & Vuorinen: Tietoisuus ja alitajunta). Mutta nämä kauniilta kuulostavat (ja määrittelemättömät) tavoitteet eivät kuitenkaan poista suggeroinnin mahdollisuutta. Eli jos analyytikko elää vaikkapa uskossa, että tiedostamattomalla seksuaalisuudella on suuri merkitys varhaislapsuuden ristiriidoissa, on varmaa, että moni potilas lapsuuden muistoja mieleensä palauttaessaan liittää muistoihinsa seksuaalisia seikkoja, jotka eivät ole sisältyneet alkuperäisiin elämyksiin. Analyytikko saattaa siis suggeroida potilaan sekoittamaan epäselviin lapsuudenmuistoihinsa sävyjä, jotka eivät olleet tunnusomaista alkuperäisille elämyksille.

Huomio analyytikon suggeroinnista koskee luonnollisesti analyytikon kaikkia uskomuksia, ei vain käsityksiä seksuaalisuudesta. Tämä suggestiokritiikki on pyritty ohittamaan esimerkiksi vetoamalla joko analyysin vuorovaikutteisuuteen tai sitten psykoanalyysin kehittymiseen Freudin jälkeen. Ensimmäinen puolustus on kuitenkin ilmeisellä tavalla epämääräinen ja köykäinen sekä pikemminkin todiste suggestion tapahtumisen puolesta kuin sitä vastaan. Toinen puolustus – psykoanalyysin kehittyminen – taas onnistuu vain, mikäli psykoanalyysin myöhemmällä kehittymisellä on jotakin merkitystä suggerointiongelmien kannalta. Se taas jää psykoanalyytikoiden osoitettavaksi; pelkkä Freudin naurettavimpien spekulaatioiden hylkääminen ei riitä. Kukaan ei tietenkään väitä, että kaikki potilaan sanomiset tai tekemiset johtuisivat suggestiosta. Mutta on selvää, että psykoanalyysilla ei ole esittää luotettavia keinoja, joiden avulla voitaisiin tietää, mikä on tulosta suggestiosta ja mikä ei. Analyysi ei ole oikea paikka tutkittaessa tällaista ”tiedollista saastumista”.

Entä johdattelun mahdollisuus Freudin jäljillä –kirjassa? Psykoanalyytikko Leena Klockars kirjoittaa:

Vaikka ihmisen tiedostamattomassa on paljon sellaista, jota ei Freudin mielestä, eikä nykyisenkään tietämyksen perusteella, voida koskaan saada tietoisuuden piiriin, on suuri osa tiedostamattomista prosesseista sellaisia, jotka on mahdollista saada tietoisuuden piiriin; tiedostamaton psyykkinen prosessointi on psykoanalyyttisessa ajattelussa dynaamista (s. 65, korostus alkuperäinen).

Tähän voidaan kysyä, mistä Klockars tietää, että esiin pulpahtanut tiedostamaton on sitä itseään eikä analyytikon johdattelua? ”Dynaamisuus” melkeinpä kuulostaa sen myöntämiseltä, että kyse saattaa olla myös johdattelusta. Klockars jatkaa samassa hengessä: ”Lisääntyvää tietoisuutta tavoittelevaa psyykkistä työtä voidaan tehdä juuri psykoanalyysin keinoin”. Kummassakaan lausunnossa (tai koko artikkelissa) ei ole mitään sellaista, jonka perusteella voitaisiin väittää, että analyytikko ei olisi istuttanut ajatuksia potilaan päähän. Sama pätee Klockarsin päätelmään siitä, että ”kaiken kaikkiaan psykoanalyyttisessä hoitamisessa on kyse siitä, että vuorovaikutussuhteessa analyytikkoon voidaan saavuttaa jotakin psyykkisesti uutta, mieltä ja koko identiteettiä eheyttävää” (s. 78). Haastan kirjoittajan paljastamaan, missä määrin tämä tiedostamattoman eheyttäminen on tai ei ole suggerointia ja tiedollista saastumista. Lisäksi olisi toivottavaa saada todisteita, että näissä eheyttämisissä saavutetaan analyytikon käymän koulutuksen takia joitakin yleisesti hyväksyttyjä tavoitteita, yleisesti hyväksytyin kustannuksin.
Suggestion mahdollisuus tulee ilmi pitkin Klockarsin kirjoitusta: ”Analyytikko palauttaa olemuksellaan, eleillään ja puheillaan mieleen menneisyyden muistot ja nykyhetken ongelmatilanteet...” (s. 82). Yhtä hyvin jostakin voisi löytyä psykoanalyyttinen koulukunta, joka sanoo, että ”analyytikko olemuksellaan, eleillään ja puheillaan suggeroi potilaan mieleen lapsuusmuistoja”. On selvää, että tällöinkään psykoanalyysi ei olisi oikea paikka selvittää syntyneen kertomuksen totuudellisuutta – saati sen hyötyä potilaalle tai yhteiskunnalle.

Otetaan vielä esimerkki toiselta kirjoittajalta: ”Analyytikko kuuntelee analysandin assosiaatioita vapaalla tarkkaavaisuudella kiinnittäen yhtäläisesti huomiota periaatteessa kaikkeen sanottuun ja sanomatta jätettyyn. Tämä analyytikon neutraalius perustuu kuitenkin arvoille, joita analyysi pyrkii toteuttamaan” (Jussi Kotkavirta, s. 304-305). Eikö tämäkin ole sen myöntämistä, että potilas (=analysandi) saattaa olla analyytikon kulloistenkin päähänpistojen alaisena? Mikä syy meillä on uskoa siihen, että analyytikko on ”neutraali” eikä johdattele potilasta riippuen siitä, mihin analyytikko huomionsa milloinkin sattuu kiinnittämään? Analyytikon käymät vuosien koulutusistunnotko johdattelun estävät, kuten usein on väitetty? Entä jos hän onkin koulutuksessaan tullut entistä paremmaksi johdattelijaksi? Niin tai näin, suggestion mahdollisuuden takia psykoanalyysi ei sovellu ihmismielen teoriaksi tai sen tutkimiseen – tai jos sopii, vain ja ainoastaan suggestion osalta.

Ai niin, se neuropsykoanalyysi. En voi välttyä vaikutelmalta, että aihetta käsittelevät kirjoittajat pyrkisivät (tahtomattaan) todistamaan, että neuropsykoanalyysi on vain pakon sanelema yritys kosiskella oikeita tieteilijöitä. Jos ihmismieltä tutkivat tieteet voitaisiin aloittaa puhtaalta pöydältä, on varmaa, että psykoanalyysin kaltaiset johdattelun mahdollistavat menetelmät jätettäisiin pois. Kerrattakoon siis vielä: psykoanalyysi ei ole pätevä teoria ihmismielestä. Ja johdattelun mahdollisuuden takia se ei oikeastaan ole teoria lainkaan. Eikä edes sen hoitovaikutuksista ole pätevää tieteellistä tietoa.

Lopuksi kannattaa mainita vielä yksi psykoanalyysin puolusteluihin liittyvä erityispiirre. Useissa kirjoituksissa käytetään sanamuotoa ”psykoanalyyttisen näkemyksen mukaan” kertomatta kuitenkaan kenen näkemyksestä tarkkaan ottaen on kyse. Kirjoittajan omakin kanta jää näissä epäselväksi (vaikka oletettavasti hän kyseisen näkemyksen hyväksyykin). Tällä tavoin psykoanalyysi on melkein kaikkea ja lähes mitä tahansa. Toisaalta vaikka psykoanalyysi olisikin näin kyvytön tieteellistymään, pidän tarpeellisena, että tiedemaailman käytäntöä eli kriittisten puheenvuorojen esittämistä ja keskusteluyhteyden etsimistä jatketaan. Ihmisillä tulee olla oikeus osata vaatia näyttöä.

Johdattelun mahdollisuus terapiassa

Seuraava kirjoitukseni ilmestyi Skeptikko 3/2009 -lehdessä (eri otsikolla). Yksi pääpointti siinä on, että terapiaympäristö sellaisenaan ei ole pätevä paikka selvitettäessä sitä, missä määrin terapeutti mahdollisesti johdattelee potilasta.

- - -

Psykoanalyysi selittää hyväksikäyttöselvitysten epäpätevyyttä

Helsingin Sanomissa 18.4.2009 kerrottiin Katarina Finnilä-Tuohimaan väitöstutkimuksesta, jonka mukaan asiantuntijoiden selvitykset lasten hyväksikäyttöepäilyistä ovat suurelta osin puutteellisia. Kyse oli lähinnä mielenterveyden ammattilaisten tekemien haastattelujen johdattelevuudesta sekä heidän ”vahvoista asenteistaan”.
Uutisesta ei kuitenkaan selvinnyt syytä kyseisille ilmiöille. Väitän, että pääsyyt löytyvät psykoanalyyttisen liikkeen jäämistöstä.
Vielä 1980-luvulla suurin osa Suomen psykiatrian professoreista oli psykoanalyytikoita. Psykiatriset häiriöt selitettiin ja ymmärrettiin psykodynaamista käsitteistöä käyttäen.
Ongelmallista tilanteessa on ensinnäkin se, että psykoanalyysiin on perinteisesti kuulunut joukko katteettomia uskomuksia ihmisluonnosta, joista osa on jäänyt elämään käytännön terapiatyöhön.
Toiseksi psykoanalyyttisia tulkintoja ei ole suunniteltu dokumentoimaan menneisyyttä. Niiden tarkoitus on pikemminkin tuoda muutos potilaan uskoon.
Terapeuttien välillä on luonnollisesti suuria eroja, mutta historiallisesti katsoen he ovat olleet äärimmäisen vähän kiinnostuneita analyysissa syntyneen tarinan totuudellisuudesta. Kun tähän vielä lisätään pienen lapsen johdateltavuus, ei ole ihme, että haastatteluihin perustuvat selvitykset hyväksikäytöstä ovat hataralla pohjalla.

Vastaavat huomiot pätevät aikuisiin. Jos terapeutti elää siinä uskossa, että tiedostamattomalla seksuaalisuudella on suuri merkitys varhaislapsuuden ristiriidoissa, on varmaa, että moni aikuinenkin potilas tulee liittäneeksi lapsuusmuistoihinsa seksuaalisia seikkoja, jotka eivät ole sisältyneet alkuperäisiin elämyksiin.
Terapeutti saattaa siis tietämättään johdatella eli suggeroida potilasta sekoittamaan epäselviin lapsuusmuistoihinsa sävyjä, jotka eivät olleet tunnusomaisia alkuperäisille elämyksille. Huomio koskee luonnollisesti terapeutin kaikkia uskomuksia, ei vain käsityksiä seksuaalisuudesta.
Toisaalta on selvää, että kaikki potilaan sanomiset tai tekemiset eivät johdu suggestiosta. Mutta yhtä ilmeistä on, että terapeuttisten menetelmien avulla ei pystytä osoittamaan, mitkä terapiassa esiin tulevat seikat johtuvat potilaan muistin palautumisesta ja mitkä terapeutin harrastamasta suggeroinnista.

Joskus on esitetty, että suggestion ongelma häviää, kunhan terapeutti vain tiedostaa, että hän saattaa suggeroida potilastaan. Vastaavia väitteitä voi kuitenkin esittää mikä tahansa humpuukihoito tai ideologia.
Suggestiokritiikki on pyritty ohittamaan myös vetoamalla psykoanalyysin kehittymiseen Freudin jälkeen. Tämä puolustus taas onnistuu vain, mikäli psykoanalyysin myöhemmällä kehittymisellä on jotakin merkitystä suggerointiongelmien kannalta. Ja se taas jää psykoanalyytikoiden osoitettavaksi; pelkkä Freudin hulluimpien spekulaatioiden hylkääminen ei riitä.
Psykoanalyysin alkuvaiheessa johdattelua koskeva kritiikki pystyttiin helposti ohittamaan, sillä psykologiset tutkimusmenetelmät olivat tuolloin huomattavasti alkeellisempia. Tilanne on kuitenkin muuttunut: suggestiosta ja valemuistoista on tehty kokeellista tutkimusta jo vuosikymmeniä.
On yllättävää, miten pitkään Freud seuraajineen on saanut johtaa psykologiaa ja psykiatriaa harhaan – aiheuttaen samalla monille analysoitaville ja heidän omaisilleen tarpeetonta kärsimystä.

NYT-liite: Psykoanalyysi jälkiviisastelee

Tarjosin Hesarin NYT-liitteelle lyhyttä kirjoitusta koskien psykoanalyysin uskottavuutta. Psykoanalyytikothan ovat viime aikoina ryhtyneet kosiskelemaan neurotieteilijöitä – ilmeisesti saadakseen tieteellistä uskottavuutta. (Tässä on kirjoitukseni alkuperäisversio.) Blogimerkinnän loppuun laitoin vielä pari kommenttiani HS:n yleisönosastokirjoitukseen, joka käsitteli mm. psykoterapeuttien koulutusta.

_____

Nyt-liite 14/2009:

Psykoanalyysin uskottavuudesta

Nyt-liitteessä 13/09 Gustav Schulman sanoo, että neurotieteet olisivat osoittaneet psykoanalyysin teorioita oikeiksi. Tämä on epärehellistä jälkiviisastelua. Ihmisaivot ovat universumin kenties monimutkaisin rakennelma, joten niistä voidaan sopivasti kikkailemalla löytää lähes mitä tahansa vastaavuuksia Freudin ja hänen seuraajiensa teorioihin.

Köykäiset vertaukset muistijärjestelmän ja unitulkintojen tai lipsahdusten välillä eivät kuitenkaan ennusta tai selitä ihmisen käyttäytymistä. Eivätkä ne ole edes kumottavissa. Hyvän tieteellisen tavan mukaisesti psykoanalyytikoiden tulisikin kertoa, minkälainen neurotieteen tutkimustulos olisi ristiriidassa psykoanalyyttisten väitteiden kanssa. Muutoin heidän väitteensä säilyvät horoskooppien tasolla.

_____

Psykoanalyytikkoja kouluttava Pirjo Lehtovuori kirjoitti Hesarin mielipidepalstalla (31.3.2009) mm. terapeuttien koulutuksesta. Psykoterapeutin tunneyhteydestä potilaaseen hän sanoo seuraavasti:

Psykoterapeutista tulee (potilaalle) uusi kehitysobjekti, erilainen aikuisen malli, jolloin rakentuu uutta. Psykoterapeutin ymmärtävä ja rajoista huolehtiva malli siirtyy hiljalleen potilaan sisäiseksi rakenteeksi.

Mutta missä ovat todisteet siitä, että potilas saisi tämänlaisen uuden ”persoonallisuuden”? Ja jos tällainen ”sisäinen terapeutti” potilaaseen syntyy, kuinka kestävä ja hyödyllinen hän/se on? Psykoanalyysin ja joskus psykoterapian puolustajat käyttävät aivan liikaa omakohtaisia uskomuksia perustellessaan ammattinsa harjoittamista. Lehtovuori jatkaa:

Mikäli psykoterapeutti ei ole työstänyt omia haavoittavia yksinäisyyden ja ymmärtämättömyyden kokemuksiaan, hän tulee vedetyksi mukaan potilaan ongelmiin.

Työstäminen on suosikkejani terapiajargonissa. Sen tarpeellisuudesta puhutaan paljon, mutta kukaan ei vaivaudu kertomaan, millainen työstäminen olisi potilaan kannalta parasta ja millä perusteella. Tieteellisiin hoitotulostutkimuksiin en ainakaan ole nähnyt vedottavan. Kaikki tuntuu olevan kiinni vain terapeutin mielivallasta.

Hupaisaa Lehtovuoren mielipidekirjoituksessa on sen otsikko: Terapeutilta vaaditaan pätevyyttä. Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira) tosiaan vaatii psykoterapeuttinimekkeen käyttäjiltä tiettyjä edellytyksiä, mm. koulutuksen suhteen. Terapeutilla tulee olla:

Soveltuva terveydenhuollon tai sosiaalialan ammattikorkeakoulututkinto tai soveltuva muu vastaava tutkinto. Tällöin koulutettavalla on yleensä ennen psykoterapiakoulutusta oltava lisäksi jäljempänä tarkemmin määritellyt psykoterapeuttisten valmiuksien opinnot.

Ongelma on se, että vaikka nimellistä koulutusta vaaditaan, vaatimukset hoitotuloksista ovat jääneet taka-alalle. Lisäksi koulutuksen taustalla saattaa olla erilaisia säätiöitä, jotka ovat keskittyneet lähinnä suojaamaan omia etujaan. Valvira vaatii koulutusyhteisöltä ainoastaan seuraavaa:

Koulutusyhteisöllä on oltava: koulutuksesta vastaava henkilö ja koulutustoimikunta, vastuu koulutuksen jatkuvuudesta, yksilöity kirjallinen koulutussuunnitelma ja toteutunut koulutusohjelma, rekisteri opiskelijoista ja suoritetuista opinnoista sekä eettinen toimikunta.

Tavataan ensi viikolla –teoksessani kirjoitin seuraavasti:

Valtion asettama työryhmä selvitti koulutuksen järjestämistä muutama vuosi sitten, ja silloin päädyttiin yksiselitteisesti siihen, että psykoterapian opetus pitäisi saada osaksi yliopisto-opetusta. Asialle ei kuitenkaan tapahtunut mitään. Lokakuussa 2006 Suomen Akatemia ja lääkäriseura Duodecim kokoontuivat pohtimaan aihetta ja päätelmät olivat edelleen samanlaisia:

"Kouluttajia on monen tasoisia, uusi tieto välittyy koulutukseen jähmeästi, tieteen metodit jäävät liian usein vieraiksi ja tutkimusten lukemisen taito hankkimatta. Konsensuspaneelin ratkaisu ongelmiin oli ytimekäs: psykoterapeuttien koulutus täytyy pikapuoliin siirtää yliopistoihin ja korkeakouluihin. Sekä vastaanottohuoneet että hoidon rahoittajien toimistot pullistelevat avoimia tutkimuskysymyksiä" (Pohjanpalo 2006a).

Yliopistokoulutus ei tietenkään ole tae ajattelun tai työssä noudatettujen teorioiden pätevyydestä – ovathan pappimmekin akateemisesti koulutettuja – mutta nykytilanne lisää todennäköisyyttä, että osa terapeuteista on huonosti varustettu kohtaamaan potilailla tavattuja psykososiaalisia ja lääketieteellisiä tarpeita. Lisäksi kuten psykiatri Hannu Lauerma (2006b) on todennut, ”epätieteelliseltä pohjalta lähtevä ja omaan maailmaansa uppoutuva ’psykoterapia’ muodostuu helposti vaaralliseksi kultiksi”. Ei siis ihme, että tutkijoiden lisäksi monet potilaat ovat tuoneet julki huolensa siitä, että psykoterapeuttiset hoitoperiaatteet näyttävät painottuneen vain ammattikunnan etujen ajamiseen.

Kirjani loppupuolella käsitellään mm. sitä, miksi psykoanalyysi ei ole hyvä hoitomuoto. (Huomattakoon, että tarkoitukseni ei ole vähätellä sitä, että joku kokee saavansa terapiasta apua ja että joitakin se voi auttaa konkreettisestikin, mutta ottaen huomioon nykyisen koulutuskäytännön, tieteellisen hoitotulostutkimuksen surkean aseman sekä alaa vaivaavat uskomukset työstämisestä yms., alan saama yhteiskunnallinen tuki ja arvostus ovat ylimitoitettuja.)

Psykoanalyysi ei nykytutkimuksen valossa ole muita terapiamuotoja tehokkaampaa, mutta se on huomattavasti kalliimpaa. Psykoanalyysilla, samoin kuin muilla terapioilla, saattaa myös olla joukko epätoivottuja sivuvaikutuksia, joita tutkimus ei vielä ole löytänyt tai vahvistanut. Kuten todettua, siinä ei ole mitään pahaa tai väärää, että ihmiset käyvät uskomushoidoissa. Mutta siinä missä ihmisillä tulee olla vapaus valita, minkälaisiin hoitoihin he rahojaan laittavat, heillä tulee myös olla mahdollisuus lukea kriittisiä näkemyksiä eri vaihtoehdoista. Siksi tämä kirja. Kyse on totta kai myös oikeusturvasta ja kuluttajansuojasta – etenkin nuorten ja lasten kohdalla. Tosin harva aikuinenkaan osaa vaatia hoidoilta näyttöä.

______

Lisäys 9.4.2009: Hesarin mielipidepalstalla oli kirjoitus, joka vastasi Lehtovuoren kirjoitukseen. Tässä otteita nimimerkki Potilas XYZ:lta:

Terapeutin koulutus ei takaa hyvää terapiaa

...Ihmisten mielikuvia suurempi ongelma on se, millainen hoito katsotaan olevan laillistettujen psykoterapeuttien piirissä potilaan eheytymistä edistävää. Psykoterapeuttisissa koulukunnissa yhä mahdollistetaan ihmisten arjesta vieraantuneiden, itseään kokonaisvaltaisesti hoitamattomien ja passiivisten psykoterapeuttien toimiminen alalla.
Potilas voi kohdata terapeuttinaan teknisen neutraliteetin taakse pakenevan, hajuttoman, mauttoman ja värittömän ihmisen, jollaista todellisessa ei juuri kohtaa.
...Koulutetun terapeutin persoonallisuuden takaa voi löytyä yksinäinen ja narsistisesti loukattu ihminen, joka terapeuttina toimiessaan lähinnä hoitaa itseään. Vallan tunne suhteessa potilaaseen tuo voimia omiin pienenä ja kohtaamattomana olemisen tuntoihin.