Onko jälkipuinnissa järkeä?

Helsingin Sanomat 17.12. kirjoitti kriisin jälkeisenä apuna tarjottavasta jälkipuinnista, eräänlaisesta ryhmäterapiasta (ks. ”Kriisi!”-kuva). Juttu on ansiokkaan kriittinen. Tässä perässä on Tavataan ensi viikolla –kirjastani muokattuja otteita aihetta koskien (viitteet kirjassa).

Jälkipuinti (debriefing) on interventio, joka intuitiivisesti ajateltuna on houkutteleva, erityisesti olosuhteissa, joissa ihmiset kokevat, että heidän pitäisi tehdä jotakin. Mutta mistä tiedämme, toimiiko se? Jos kysymme jälkipuintia tekeviltä ihmisiltä, ei ole epäilystäkään, että he sanovat, että se on loistava interventio – ja että he tuntevat tekevänsä hyvää työtä. Jälkipuinti on niin suosittua, että joissakin organisaatioissa se on tullut pakolliseksi, mikäli henkilökunta on altistunut traumalle. Jos asiaa kysytään jälkipuintiin osallistuneilta, useimmat myös heistä luultavasti kertovat olevansa tyytyväisiä jälkipuintiin ja että he tunsivat hyötyneensä kokemuksesta. Jotkut tietysti kehittävät psykiatrisia häiriöitä jälkipuinnista huolimatta, mutta menetelmän puolestapuhujat sanoisivat tästä vain, että interventio ei ole täydellinen ja että nämä ihmiset olisivat kehittäneet trauman jälkeisiä reaktioita muutoinkin. (PTSD = post traumatic stress disorder)

Toisenlainen kuva paljastui, kun satunnaistaminen otettiin mukaan tutkimuksiin. Menetelmä oli yksinkertainen: osa traumalle altistuneista henkilöistä osallistui jälkipuintisessioon, kun toinen, sattumanvaraisesti valittu osa jäi ilman. Everitt ja Wesselyn (2004) mukaan tällöin ei ilmaantunut ensimmäistäkään todistetta siitä, että jälkipuinti olisi vähentänyt psykologista stressiä tai ehkäisisi PTSD:tä: ”Ja mikä pahempaa, kaksi pisimpään jatkunutta seurantaa tuottivat jotakin yllättävää – PTSD:n esiintyvyys oli huomattavasti korkeampaa niillä, jotka olivat osallistuneet jälkipuintiin.”

Olipa kyseinen tutkimustulos luotettava tai ei, se on tärkeä muistutus, että hoitoperusteeksi ei saa kelvata se, että osallistujat kokevat hoidon olevan heille hyödyksi. Potilaan ääntä pitää tietysti kuunnella, mutta sille ei tule antaa liikaa painoarvoa. Apua kaipaava potilas saattaa pakonomaisesti turvautua ja uskoa auktoriteetilta saamaansa hoitoon. Lisäksi on mahdollista, että jos osalla potilaista oireet eivät vähene, se saattaa johtua terapiasta.

Asiasta on keskusteltu Suomessakin. Myyrmäen kauppakeskuksessa tapahtuneen räjähdyksen aikoihin professori Kristian Wahlbeck Helsingin yliopistosta totesi seuraavasti: ”Kontrolloidut tutkimukset Suomessa käytetyn ryhmäjälkipuinnin tehosta puuttuvat kokonaan. On vain tutkimuksia, joissa kaikki ovat saaneet jälkipuintia. Jälkikäteen heiltä on kysytty, oliko apu mielekästä. Ihmiset ovat tietysti vastanneet, että kyllä siitä oli apua.” Jälkipuintia puolusti tuolloin muun muassa SPR:n kriisipsykologi Salli Saari: ”Ne, jotka itse ovat tehneet jälkipuintia eivät menetelmää kyseenalaista. Kriitikot ovat teoreetikoita, jotka eivät koskaan ole tehneet tai edes nähneet tätä työtä. Heillä ei ole edes käsitystä koko menetelmästä.”

Ongelma on siinä, että vastaavanlainen huomio tietämättömyydestä koskee myös satunnaistettuja vertailuryhmätutkimuksia. Tai sitten niiden ylivertaisuutta todisteiden saamiseksi ei vain haluta nähdä. Tilanne on valitettava, sillä vain satunnaistettujen ryhmävertailujen avulla voisimme saada todenmukaisen kuvan hoitojen todellisista vaikutuksista. Kiista jälkipuinnista nousi uudelleen pinnalle tsunamikatastrofin aikoihin, jolloin Wahlbeck teki seuraavan lisähuomion: ”Jos voimakkaasta oireilusta tulee sosiaalisesti odotettu ja hyväksytty reaktio, niin saadaan varmasti aikaan paljon työkyvyttömyyttä.”

Kriiseihin erikoistuneen toimittajan Pasi Jaakkosen mukaan on huomattava, että uutistoimittajien mielissä kriisiavusta on tullut epävirallinen mittari sille, kuinka rajusta onnettomuudesta on kyse: ”Kun lähtökohtaisesti jokainen toimittaja haluaa nähdä uutisensa lehdessä, radiossa tai televisiossa, niin sen loppuun tavataan lisätä maininta jälkipuinnista ikään kuin alleviivaamaan uutisen painoarvoa. Näin kriisiapu-sanan käytöstä on tullut uutisteksteihin ja toimittajien ajatteluun eräänlainen itseään ylläpitävä automaatti.”

Jälkipuinti ei toki ole ainoa hoito, johon suuri joukko psykologeja uskoo, mutta jonka tehosta ei ole varmuutta. Jos ollaan tarkkoja, koko psykologian kenttää vaivaa joukko kyseenalaistamattomia käsityksiä. Esimerkiksi psykologian professori Raija-Leena Punamäki ja psykologi Riitta Ylikomi kirjoittavat Suomen Lääkärilehdessä: ”On ilmeistä, että yritykset painaa negatiiviset ajatukset pois tietoisuudesta eivät ainoastaan epäonnistu, vaan vaiennetut muistot palaavat yhä voimakkaampina.” Tätä itsevarmaa lausuntoa ”työstämisen” hyödyistä kannattaa verrata kirjoitukseen vuodelta 1904, jossa kerrotaan, minkälaista harmia vanhojen muistojen kaivaminen saattaa aiheuttaa: ”Saattaa nousta emotionaalinen myrsky, jonka vaikutuksia on vaikea mitata. Patologiset ilmiöt eivät välttämättä vain voimistu, vaan uusiakin saattaa ilmaantua. Eräässä tapauksessa ’työstämisyritys’ johti tuntikausien huumaantumiseen ja vanhoihin muistoihin viittaaviin hallusinaatioihin.”

Kumpi siis on oikeassa, nykypsykologit vai reilut sata vuotta vanha ajatus? Ja missä tilanteissa? Kysymykset ovat tärkeitä, sillä psykologiassa ei riittävässä määrin noudateta lääkärin etiikan mukaista varovaisuusperiaatetta, jonka mukaan potilaalle ei ainakaan saa aiheuttaa vahinkoa (primum non nocere). Psykologisissa hoidoissa nojataan edelleen liikaa intuitioon ja testaamattomiin teorioihin, joiden soveltaminen saattaa paikoin pahentaa potilaan tilannetta. (Toki lääkäritkään eivät aina noudata periaatetta; esim. moni polvileikkaus on ollut joko turha tai potilaalle haitaksi.)

Vaikka satunnaistaminen on paras käytössä oleva menetelmä edellä ilmenneiden kiistojen ja kysymysten ratkaisemiseen, sellaisenaan se ei yksin riitä. Satunnaistamisen lisäksi pitää kiinnittää huomiota siihen, että ryhmien käsitteleminen tapahtuu puolueettomasti koko hoidon ajan. Samoin on oltava tarkkana siitä, ketkä tietävät verrokkiryhmistä ja niiden jakoperusteista. Esimerkiksi niin sanotussa kaksoissokkotutkimuksessa sekä potilas että tutkija ovat molemmat epätietoisia hoidon luonteesta. Joskus potilasta on mahdotonta pitää epätietoisena saamastaan hoidosta, esimerkiksi kun on kyse kirurgisesta leikkauksesta (tosin polvitähystyksissä on pystytty kaksoissokkoon). Tällaisissa tapauksissa riittää, että hoidon arvioija pidetään hoidon luonteesta tietämättömänä. Niin tai näin, kaikille osapuolille on pidemmän päälle hyödyksi, että satunnaistetuista kontrollikokeista tulisi käytetympi menetelmä myös psykoterapioiden testaamisessa. Kunnolliset tutkimukset palvelevat sekä humanitaarisia että taloudellisia intressejä.

NYT-liite: Psykoanalyysi jälkiviisastelee

Tarjosin Hesarin NYT-liitteelle lyhyttä kirjoitusta koskien psykoanalyysin uskottavuutta. Psykoanalyytikothan ovat viime aikoina ryhtyneet kosiskelemaan neurotieteilijöitä – ilmeisesti saadakseen tieteellistä uskottavuutta. (Tässä on kirjoitukseni alkuperäisversio.) Blogimerkinnän loppuun laitoin vielä pari kommenttiani HS:n yleisönosastokirjoitukseen, joka käsitteli mm. psykoterapeuttien koulutusta.

_____

Nyt-liite 14/2009:

Psykoanalyysin uskottavuudesta

Nyt-liitteessä 13/09 Gustav Schulman sanoo, että neurotieteet olisivat osoittaneet psykoanalyysin teorioita oikeiksi. Tämä on epärehellistä jälkiviisastelua. Ihmisaivot ovat universumin kenties monimutkaisin rakennelma, joten niistä voidaan sopivasti kikkailemalla löytää lähes mitä tahansa vastaavuuksia Freudin ja hänen seuraajiensa teorioihin.

Köykäiset vertaukset muistijärjestelmän ja unitulkintojen tai lipsahdusten välillä eivät kuitenkaan ennusta tai selitä ihmisen käyttäytymistä. Eivätkä ne ole edes kumottavissa. Hyvän tieteellisen tavan mukaisesti psykoanalyytikoiden tulisikin kertoa, minkälainen neurotieteen tutkimustulos olisi ristiriidassa psykoanalyyttisten väitteiden kanssa. Muutoin heidän väitteensä säilyvät horoskooppien tasolla.

_____

Psykoanalyytikkoja kouluttava Pirjo Lehtovuori kirjoitti Hesarin mielipidepalstalla (31.3.2009) mm. terapeuttien koulutuksesta. Psykoterapeutin tunneyhteydestä potilaaseen hän sanoo seuraavasti:

Psykoterapeutista tulee (potilaalle) uusi kehitysobjekti, erilainen aikuisen malli, jolloin rakentuu uutta. Psykoterapeutin ymmärtävä ja rajoista huolehtiva malli siirtyy hiljalleen potilaan sisäiseksi rakenteeksi.

Mutta missä ovat todisteet siitä, että potilas saisi tämänlaisen uuden ”persoonallisuuden”? Ja jos tällainen ”sisäinen terapeutti” potilaaseen syntyy, kuinka kestävä ja hyödyllinen hän/se on? Psykoanalyysin ja joskus psykoterapian puolustajat käyttävät aivan liikaa omakohtaisia uskomuksia perustellessaan ammattinsa harjoittamista. Lehtovuori jatkaa:

Mikäli psykoterapeutti ei ole työstänyt omia haavoittavia yksinäisyyden ja ymmärtämättömyyden kokemuksiaan, hän tulee vedetyksi mukaan potilaan ongelmiin.

Työstäminen on suosikkejani terapiajargonissa. Sen tarpeellisuudesta puhutaan paljon, mutta kukaan ei vaivaudu kertomaan, millainen työstäminen olisi potilaan kannalta parasta ja millä perusteella. Tieteellisiin hoitotulostutkimuksiin en ainakaan ole nähnyt vedottavan. Kaikki tuntuu olevan kiinni vain terapeutin mielivallasta.

Hupaisaa Lehtovuoren mielipidekirjoituksessa on sen otsikko: Terapeutilta vaaditaan pätevyyttä. Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira) tosiaan vaatii psykoterapeuttinimekkeen käyttäjiltä tiettyjä edellytyksiä, mm. koulutuksen suhteen. Terapeutilla tulee olla:

Soveltuva terveydenhuollon tai sosiaalialan ammattikorkeakoulututkinto tai soveltuva muu vastaava tutkinto. Tällöin koulutettavalla on yleensä ennen psykoterapiakoulutusta oltava lisäksi jäljempänä tarkemmin määritellyt psykoterapeuttisten valmiuksien opinnot.

Ongelma on se, että vaikka nimellistä koulutusta vaaditaan, vaatimukset hoitotuloksista ovat jääneet taka-alalle. Lisäksi koulutuksen taustalla saattaa olla erilaisia säätiöitä, jotka ovat keskittyneet lähinnä suojaamaan omia etujaan. Valvira vaatii koulutusyhteisöltä ainoastaan seuraavaa:

Koulutusyhteisöllä on oltava: koulutuksesta vastaava henkilö ja koulutustoimikunta, vastuu koulutuksen jatkuvuudesta, yksilöity kirjallinen koulutussuunnitelma ja toteutunut koulutusohjelma, rekisteri opiskelijoista ja suoritetuista opinnoista sekä eettinen toimikunta.

Tavataan ensi viikolla –teoksessani kirjoitin seuraavasti:

Valtion asettama työryhmä selvitti koulutuksen järjestämistä muutama vuosi sitten, ja silloin päädyttiin yksiselitteisesti siihen, että psykoterapian opetus pitäisi saada osaksi yliopisto-opetusta. Asialle ei kuitenkaan tapahtunut mitään. Lokakuussa 2006 Suomen Akatemia ja lääkäriseura Duodecim kokoontuivat pohtimaan aihetta ja päätelmät olivat edelleen samanlaisia:

"Kouluttajia on monen tasoisia, uusi tieto välittyy koulutukseen jähmeästi, tieteen metodit jäävät liian usein vieraiksi ja tutkimusten lukemisen taito hankkimatta. Konsensuspaneelin ratkaisu ongelmiin oli ytimekäs: psykoterapeuttien koulutus täytyy pikapuoliin siirtää yliopistoihin ja korkeakouluihin. Sekä vastaanottohuoneet että hoidon rahoittajien toimistot pullistelevat avoimia tutkimuskysymyksiä" (Pohjanpalo 2006a).

Yliopistokoulutus ei tietenkään ole tae ajattelun tai työssä noudatettujen teorioiden pätevyydestä – ovathan pappimmekin akateemisesti koulutettuja – mutta nykytilanne lisää todennäköisyyttä, että osa terapeuteista on huonosti varustettu kohtaamaan potilailla tavattuja psykososiaalisia ja lääketieteellisiä tarpeita. Lisäksi kuten psykiatri Hannu Lauerma (2006b) on todennut, ”epätieteelliseltä pohjalta lähtevä ja omaan maailmaansa uppoutuva ’psykoterapia’ muodostuu helposti vaaralliseksi kultiksi”. Ei siis ihme, että tutkijoiden lisäksi monet potilaat ovat tuoneet julki huolensa siitä, että psykoterapeuttiset hoitoperiaatteet näyttävät painottuneen vain ammattikunnan etujen ajamiseen.

Kirjani loppupuolella käsitellään mm. sitä, miksi psykoanalyysi ei ole hyvä hoitomuoto. (Huomattakoon, että tarkoitukseni ei ole vähätellä sitä, että joku kokee saavansa terapiasta apua ja että joitakin se voi auttaa konkreettisestikin, mutta ottaen huomioon nykyisen koulutuskäytännön, tieteellisen hoitotulostutkimuksen surkean aseman sekä alaa vaivaavat uskomukset työstämisestä yms., alan saama yhteiskunnallinen tuki ja arvostus ovat ylimitoitettuja.)

Psykoanalyysi ei nykytutkimuksen valossa ole muita terapiamuotoja tehokkaampaa, mutta se on huomattavasti kalliimpaa. Psykoanalyysilla, samoin kuin muilla terapioilla, saattaa myös olla joukko epätoivottuja sivuvaikutuksia, joita tutkimus ei vielä ole löytänyt tai vahvistanut. Kuten todettua, siinä ei ole mitään pahaa tai väärää, että ihmiset käyvät uskomushoidoissa. Mutta siinä missä ihmisillä tulee olla vapaus valita, minkälaisiin hoitoihin he rahojaan laittavat, heillä tulee myös olla mahdollisuus lukea kriittisiä näkemyksiä eri vaihtoehdoista. Siksi tämä kirja. Kyse on totta kai myös oikeusturvasta ja kuluttajansuojasta – etenkin nuorten ja lasten kohdalla. Tosin harva aikuinenkaan osaa vaatia hoidoilta näyttöä.

______

Lisäys 9.4.2009: Hesarin mielipidepalstalla oli kirjoitus, joka vastasi Lehtovuoren kirjoitukseen. Tässä otteita nimimerkki Potilas XYZ:lta:

Terapeutin koulutus ei takaa hyvää terapiaa

...Ihmisten mielikuvia suurempi ongelma on se, millainen hoito katsotaan olevan laillistettujen psykoterapeuttien piirissä potilaan eheytymistä edistävää. Psykoterapeuttisissa koulukunnissa yhä mahdollistetaan ihmisten arjesta vieraantuneiden, itseään kokonaisvaltaisesti hoitamattomien ja passiivisten psykoterapeuttien toimiminen alalla.
Potilas voi kohdata terapeuttinaan teknisen neutraliteetin taakse pakenevan, hajuttoman, mauttoman ja värittömän ihmisen, jollaista todellisessa ei juuri kohtaa.
...Koulutetun terapeutin persoonallisuuden takaa voi löytyä yksinäinen ja narsistisesti loukattu ihminen, joka terapeuttina toimiessaan lähinnä hoitaa itseään. Vallan tunne suhteessa potilaaseen tuo voimia omiin pienenä ja kohtaamattomana olemisen tuntoihin.