Psykoanalyytikot eivät esitä empiirisesti testattuja teorioita
Anna Liljan psykoanalyysiä käsittelevän kirjan arviossa (HS KULTTUURI 7.2.) on joitakin oikaisua kaipaavia erheitä. Ensinnäkin arviossa esitetään, että psykoanalyysikritiikki koskisi vain Freudia.
Tähän virheelliseen väitteeseen on perustunut iso osa psykoanalyytikoiden puolustusstrategiaa: jos kriitikko löytää virheitä Freudilta, se ei kuulemma koske nykypsykoanalyysia. Jos taas kritiikin kohde on nykypsykoanalyysin jokin suuntaus, se ei päde Freudiin tai muihin suuntauksiin.
Ilmeisistä syistä kyseinen puolustus ontuu. Psykoanalyytikot eivät nimittäin esitä empiirisesti testattavia tai testattuja teorioita.
Vasta kun jokin päteväksi todennettu teoria löytyisi, voisimme tarkistaa, oliko teoria ”freudilainen” vai jokin uuspsykoanalyyttinen muunnelma. Samalla on selvää, että vaikka jokin yksittäinen pätevä psykoanalyyttinen väite löytyisi, se ei vielä kertoisi mitään muista psykoanalyyttisistä väitteistä.
Liljan mukaan psykoanalyysin vastustus perustuu siihen, että ihmiset kuvittelisivat olevan mielensä asiantuntijoita. Tähän nojautuukin psykoanalyytikoiden toinen puolustusstrategia: psykoanalyysia voi ja saa kritisoida vasta kun on vuosia itse käynyt istunnoissa.
Myös tämä strategia ontuu. On nimittäin selvää, että psykoanalyysin – tai vaikkapa marxilaisen taloustieteen ja homeopatian – väitteitä tulee arvioida vain ja ainoastaan tietoteoreettisin ja metodologisin perustein. Alojen teoriarakennelmia voivat siis kritisoida muutkin kuin psykoanalyytikot, homeopaatit tai marxilaiset.
(Liljan olisikin pitänyt lukea esittelemänsä kirja huolellisemmin, sillä sieltä löytyvät myös todelliset syyt psykoanalyysikritiikille. Näin esimerkiksi kirjan toimittaja Ari Takalo (s. 41):
Jos lukee psykoanalyyttisia julkaisuja, käy nopeasti selväksi, ettei raportoituja kliinisiä havaintoja useinkaan ole kerätty järjestelmällisesti tiettyjä tieteellisiä menetelmiä noudattaen, ja kliinikot kertovat havainnoistaan hyvin vapaamuotoisesti. Onkin perusteltua huomauttaa, että psykoanalyytikkojen itselleen tyypillisellä tavalla keräämien ja raportoitujen havaintojen pohjalta ei ole saatu ratkaistua ainuttakaan teoreettista kiistaa psykoanalyysin sisällä.
(Ks. arvioni kyseisestä kirjasta.))
Erityisen huolestuttavia ovat Liljan väitteet, että psykoanalyyttinen ajattelutapa olisi osoittanut, että adhd:n ”syyt harvemmin ovat synnynnäisiä tai neurologisia”, vaan peräisin kasvuympäristöstä. Tämä vanhempien syyllistäminen on ollut psykoanalyyttisen ajattelun peruskaava, olipa kyse skitsofreniasta, autismista tai syömishäiriöistä.
Adhd:n syyt tietenkin tulee selvittää tutkimuksen avulla. Ja se onkin osoittanut tämän neurologisen(!) oireyhtymän voimakkaan riippuvuuden sekä geneettisistä tekijöistä että pienemmässä määrin raskauden aikaisista olosuhteista.
Liljan mukaan kuitenkin riittää, että asiaa ajatellaan psykoanalyyttisesti. Tässä on olennainen ero psykoanalyysin ja tieteen sekä tieteelliseen tutkimukseen perustuvien hoitomuotojen välillä.
* * *
Vastineemme synnytti keskustelua, johon tässä kommenttini (19.2.):
Psykoanalyysi perustuu terapeutin mielivaltaan
Helsingin Sanomien mielipideosastolla väitettiin ti 16.2., että psykoanalyysi perustuisi empiriaan. Perusteluksi kirjoittaja sanoo seuraavaa: analyytikot tekevät potilaista havaintoja, muodostavat olettamuksia ja testaavat niitä hoitotilanteissa. Kirjoitus on oikeassa siinä, että empiirinen tutkimus nojaa havaintoihin, joista sitten voidaan tehdä päätelmiä ja tulkintoja. Empiria ei siis perustu pohdintaan tai auktoriteettien käyttöön.
On kuitenkin huomattava, että mikä tahansa kontrolloimaton havaitsemistapahtuma ei ansaitse nimitystä empiria, saati empiirinen tutkimus. Olennaista on, että havainnot ja niistä tehdyt päätelmät eivät perustu yksittäisen ihmisen epämääräisesti raportoituihin käsityksiin, kuten on tilanne psykoanalyysissa. Sen harjoittajathan eivät ole yksimielisiä edes siitä, mikä on psykoanalyyttisen hoidon tavoite.
Mielipidekirjoitus sai sitä tukevan vastineen pe 19.2., jossa yksityisvastaanottoa pitävä terapeutti väitti, että psykoanalyysin tasoista olennaisia ovat vain suorat havainnot ja kliiniset tulkinnat. (Mitähän psykoanalyyttisia tulkintoja soveltavat humanistit, vaikkapa kirjallisuus- ja musiikkitieteilijät ajattelevat väitteestä?) Tämäkään kirjoittaja ei kuitenkaan tarkemmin kerro, millaisia nämä kliiniset tulkinnat ovat, mistä ne kumpuavat tai onko niistä potilaalle hyötyä.
Monet analyytikot puhuvat ympäripyöreästi itsetuntemuksen parantamisesta tai itsehavainnon esteiden poistamisesta. Mutta jotta olisi mieltä puhua empiriaan perustuvasta ja toimivasta hoidosta, nämä lennokkaat tavoitteet pitäisi määritellä tavalla, joka on muiden kuin analyytikon tarkasteltavissa ja hyväksyttävissä. Ja ennen kuin tämä on tehty, voidaan yhtä hyvin sanoa, että psykoanalyysi perustuu analyytikon mielivaltaan. (Jos psykoanalyytikolta kysytään, hänen lopulliset tulkintansa ovat tietysti onnistuneita ja potilasta hyödyttäviä.)
Tarkempien hoitotavoitteiden lisäksi meillä pitäisi olla psykoanalyyttisista teorioista ja analyytikosta riippumattomia todisteita siitä, että määritelmän mukaista itsetuntemuksen paranemista lopulta on tapahtunut – ja nimenomaan psykoanalyyttisten teorioiden/tulkintojen johdosta. On ilmeistä, että ala ei täytä näitä alkeellisimpiakaan tieteeltä tai päteväksi osoitetulta hoidolta vaadittavia kriteerejä. Ja jos katsotaan psykoanalyysin historiaa, alan epäempiirisyys on tätäkin ilmeisempää. Havaintoja on perinteisesti soviteltu teorioihin ja tarvittaessa potilasta on johdateltu ja alistettu uskomaan melkein mitä tahansa – vaikkapa omaan äitiin kohdistuvaa seksuaalista himoa. Takavuosina tämänkaltaisia humpuukiväitteitä on puolusteltu jopa väitöskirjoissa.
* * *
Lisäys 1.3.2010
Anna Lilja kirjoittaa Helsingin Sanomissa (1.3.) psykoanalyysikeskustelusta ja kiistää esitetyt syytökset psykoanalyysin epäempiirisyydestä ja epätieteellisyydestä. Hän ei kuitenkaan anna esimerkkejä psykoanalyyttisesta hypoteesista, jonka empiirinen tai kokeellinen tutkimus olisi vahvistanut. (Toki ala ja sillä esitetyt väitteet ovat toisinaan olleet vakavankin tieteellisen tutkimuksen kohteena, mutta ei juuri koskaan alan harjoittajien toimesta; potilas on edelleen analyytikon mielivallan alainen rahasampo.) Tieteellisten tutkimusten sijaan Lilja nostaa esiin nykytieteen valossa turhia ja aataminaikuisia kahtiajakoja: ”Määräävätkö toimintaamme enemmän tunne vai järki, aivot vai mieli, halut vai molekyylit?” Miten nämä liittyvät keskustelunaiheeseen eli psykoanalyysin tieteellisyyteen? Lilja olisikin tarkemmin voinut kertoa, mitä psykoanalyyttinen tutkimus muka on näistä osoittanut ja millä perustein. Lisäksi Lilja esittää joukon triviaaleja itsestäänselvyyksiä ikään kuin ne tukisivat psykoanalyysia: ”lapsuuden kasvuympäristöllä on huomattava vaikutus jokaisen ihmisen psyykkiseen kehitykseen”. Jos kaikki psykoanalyysin ystävät olisivat tällaisia tai jos nämä latteudet olisivat kaikki, mitä psykoanalyysi on, ala tuskin ansaitsisi minkäänlaista huomiota kriitikoilta.
Lilja jatkaa: ”Freud vertaa tieteentekijän työtä kuvanveistäjään, joka vähitellen luo yhä paremmin todellisuutta vastaavaa kuvaa kohteestaan.” Freud todellakin puhuu kuvanveistosta, mutta hän tekee sen siteeraamalla Leonardo da Vincia. Tämä vertasi maalauksen ja patsaan tekemistä: maalaukseen laitetaan väriläikkiä sinne, missä niitä ei aiemmin ollut; patsaasta taas poistetaan niin paljon kiveä kuin patsaan päällä on. Tällä lainauksellaan Freud puolustautui saamiaan varsin aiheellisia suggestiosyytöksiä vastaan (ks. suggestiosta lisää kirja-arviostani). Freud väittää, että suggestiossa noudatetaan maalaustekniikkaa mutta että psykoanalyysi on patsaan veistämistä, jossa ”mitään ei laiteta päälle, mitään uutta ei tuoda mukaan, mutta vanhaa otetaan pois ja erotetaan” (teoksesta Wohlgemuth 1923). Analogiassaan Freud paljastaa pinnallisuutensa. Vietynä loppuun asti päätelmä on nimittäin itse asiassa täysin päinvastainen kuin mitä hän halusi todistaa. Patsas ei sellaisenaan tietenkään ole kivessä; ei ole pintaa, josta ylimääräiset osat otetaan pois, ja osat, jotka otetaan pois, eivät muodosta patsasta. Se muodostuu jäljelle jäävistä osista. Patsas on tämän mukaan siis yhtä paljon taiteilijan tekemä kuin kompleksi tai trauma on psykoanalyytikon tekemä.
Loppukevennykseksi lainaus Stanislaw Jerzy Leciltä:
Älä rupea tekemisiin idioottien kanssa ellet ole psykiatri. He ovat liian typeriä maksaakseen maallikolle hänen seurastaan.
* * *
Lisäys 4.3.
Psykoterapeutti Anne Karinkanta kirjoittaa (HS 4.3.), että terapian tulokset paranevat, mikäli terapeutti käyttää psykoanalyyttisia työskentelytapoja. Hän myös väittää, että potilaan mahdollisessa paranemisessa kyse ei ole lumevaikutuksesta. Karinkankaan mukaan tämä on saatu selville vertaamalla hoidettuja ryhmiä niihin, jotka eivät ole saaneet hoitoa.
Ryhmien välinen vertailu on luonnollisesti paras tapa saada tietoa hoitojen tehokkuudesta. Mutta se ei vielä kerro mahdollisista lumevaikutuksista. Lisäksi ollakseen pätevää ryhmien välinen vertailu vaatii lisäelementin: yksilöiden jako hoitoa saaviin ja hoitamattomiin tai eri hoitoa saaviin ryhmiin tulee olla satunnaista. Psykoanalyysin kohdalla ei tällaisia tutkimuksia tietääkseni ole saatavilla.
* * *
Lisäys 25.3.
Helsingin Sanomien mielipideosastolla palattiin psykoanalyysiin 23.3. Matti Keinänen ja Ari Takalo otsikoivat: Psykoanalyysin vaikuttavuudesta on laajaa näyttöä. (Pidän termiä “vaikuttavuus” epäonnistuneena, koska se voi tarkoittaa melkein mitä tahansa. Siksi suosisin esim. termiä hoitoteho.) Kirjoittajat esittävät, että “psykoanalyyttisesta psykoterapiasta on runsaasti tuoretta näyttöön perustuvaa tietoa”. He nojaavat lähinnä Amerikan psykologiyhdistyksen lehdessä julkaistuun artikkeliin vuodelta 2008 (JAMA Vol 300, No 13, Oct 1). Kyseinen artikkeli sai myöhemmässä lehdessä mm. seuraavanlaista kritiikkiä eri kirjoittajilta (JAMA, March 4, 2009—Vol 301, No.9). (En yritä tässä tarkemmin avata keskustelun tilastotieteellisiä kiemuroita, vaan kehotan tutustumaan tällaisten meta-analyysien ongelmiin Tavataan ensi viikolla –kirjani avulla.) Kannattaa myös huomata, että kyse oli lähinnä pitkäkestoisista psykoterapioista, ei “perinteisestä” psykoanalyysista, joka on ollut kritiikkini pääkohde.
The authors, however, apparently erroneously calculated within-group pre-post effect sizes and point biserial correlations between group and within-group effect sizes, which is altogether different. It seems that they converted these correlations between group and within-group pre-post effect sizes to produce deviation- based effect sizes that do not appear reasonable.
In addition, we believe that this collection of studies was not suitable for meta-analysis. Each reviewed study had 15 to 30 patients in the LTPP treatment group. It seems unlikely that investigators would attempt to publish a negative study with so few patients (or that such a study would be accepted for publication), which means that all published studies would have an effect size of at least 0.50 to 0.75, the minimum for statistical significance. This is an artificial floor that guarantees a large effect when these studies are combined.
--
These authors defined the patient population broadly as a group of adults with mental disorders. The sole criterion that outcomes should have fulfilled is that they were reliable. Control treatments were not defined at all. Thus, analyzed diagnoses, outcomes, and control groups showed a very large clinical heterogeneity. Although the reviewers tried to account for this through subgroup analyses, their method of building clusters of heterogeneous disorders and outcomes still allowed for considerable variation. Thus, it is unclear for what disorder, for what outcome variables, and in comparison with which control groups the evidence was shown.
Second, the inclusion of randomized controlled trials (RCTs) alone does not warrant internal validity of the findings. The comparison of LTPP to other treatments was performed by calculating point biserial correlations between the within-group effect sizes and type of treatment. This procedure considers treatment groups rather than studies as the unit of analysis and thus nullifies the effect of randomization, reducing findings to an observational level. Accordingly, internal validity of the findings may be biased.
Tämän pointin (puutteet satunnaistuksessa) alkuperäisjutun kirjoittajat itsekin myöntävät (Keinänen ja Takalo kuitenkin erikseen mainitsevat, että mukana oli myös joitakin satunnaistettuja tutkimuksia (ks. satunnaistuksesta tarkemmin kirjastani)).
We greatly appreciate the high-quality work of the authors on this important issue but at the same time caution against a conclusion that the overall effectiveness of LTPP for treating mental disorders should now be considered as definitely proven.
--
There are multiple problems with their meta-analysis that mitigate the scientific credibility of this conclusion.
First, the designation of “shorter-term methods of psychotherapy” included 5 treatments that did not constitute formal psychotherapy as it is generally understood. These treatments consisted of a waitlist control condition, nutritional counseling, standard psychiatric care, low-contact routine treatment, and treatment as usual (TAU) in the community. Such “mixing apples and oranges” is problematic in meta-analyses.
Second, the selection of studies appears biased in favor of LTPP. One study2 supportive of LTPP had previously been classified in a meta-analysis by Leichsenring and Rabung as involving short-term psychodynamic psychotherapy (STPP) but was reclassified in the present meta-analysis as involving long-term psychodynamic psychotherapy. Also, the exclusion of the study by Giesen-Bloo et al4 that favored schema-focused therapy over LTPP appears arbitrary. Third, the assertion of the superiority of LTPP was based on 8 studies of poor methodological quality. Generally, they failed to control for multiple confounding factors between treatment groups, such as therapist experience and competence and frequency of sessions. At least one comparison-control study did not involve random assignment, and except for one study, none reported data on treatment integrity. Consequently, it remains unclear whether the outcomes reported in these studies were due to the type of treatment or to the broad range of other intergroup differences. Fourth, in comparisons between LTPP and 2 control therapies (STPP and family therapy), the effect sizes were actually larger for the control therapies. In 3 other comparisons, the results were mixed. Established therapies (cognitive therapy, dialectical behavior therapy [DBT], and dynamic supportive therapy) yielded larger pre-post effect sizes for some outcomes, while LTPP yielded larger effect sizes for others. An inference of superiority of LTPP over the established shorter-term therapies is unsupported by the data.
--
First , 2 studies categorized as RCTs in the meta-analysis, representing more than half of the total patient count in the RCT group, had no control condition other than LTPP. These 2 studies were not designed to answer the question of whether LTTP is more effective than other (shorter) psychotherapeutic treatments; thus the studies provide no additional information compared with observational studies.
Keinänen ja Takalo myös väittävät, että terapian vaikutusmekanismit olisivat tiedossa, ja he ehdottavatkin joitakin, mm. symbolisaatio-reflektiokyvyn kehitystä ja psykodynaamisen persoonallisuusrakenteen muutosta. He eivät kuitenkaan esitä tutkimuksia, joissa osoitettaisiin, että juuri nämä tekijät olisivat potilaan mahdollisen parantumisen taustalla (puhumattakaan tällaisten mekanismien tieteellisen tarkasta määrittelemisestä).
Optimistisena loppuhuomatuksena mainittakoon, että nyt käyty keskustelu saattaa olla osa sellaista toivottavaa kehitystä, jossa terapeutitkin alkavat vaatia hoidoilta tieteellisesti pätevään tutkimukseen perustuvaa näyttöä.
