torstai 21. kesäkuuta 2012

Masennuksen hoidosta

Käsitykseni masennuslääkkeiden hoitotehosta ovat luultavasti olleet liian positiivisia. Masennuslääkkeet näyttävät nimittäin lievästi masentuneilla toimivan kutakuinkin yhtä hyvin kuin plasebo (eli tehoaineita sisältämätön lumelääke). Vakavasti masentuneiden kohdalla tilanne on toisenlainen, mutta ei kovin selkeä sekään. Irving Kirsch kirjoittaa PLOS Medicine -lehdessä:

Masennuslääkkeen ja plasebon väliset vaikuttavuuserot lisääntyvät, mitä vakavammasta masennuksesta on kyse. Mutta vakavasti masentuneidenkin kohdalla ero on pieni. Masennuksen vakavuuden ja lääkkeen vaikuttavuuden suhde johtuu siitä, että vakavasti masentuneet reagoivat plaseboon vähemmän, ei niinkään siitä, että he reagoisivat voimakkaammin lääkehoitoon. (Suomennettu omin sanoin)

Masennuslääkkeiden hyvä maine perustuneekin osittain julkaisuvinoumaan: hyvistä hoitotuloksista kertovia tutkimuksia on julkaistu enemmän.

Entä mikä on tehokkain terapiamuoto masentuneelle? Sekä Yhdysvalloissa että Suomessa kognitiivisen käyttäytymisterapian tulokset ovat viime vuosina saaneet paljon myönteistä huomiota. Tuoreen meta-analyysin mukaan sillä, mitä terapiamuotoa potilas saa, ei käytännössä kuitenkaan ole merkitystä – ainakaan lievässä masennuksessa (ks. myös Tavataan ensi viikolla –kirjani). Aihetta tutkinut Bruce Wampold toteaa, että jotta hoito toimisi, potilaan on vain uskottava hoitoon tai sitten hänet on johdateltava uskomaan siihen. (Yllättäen sama näyttää pätevän lääkkeisiin. Skeptic 2/2012 –lehti kirjoittaa, että 90 prosenttia niistä masentuneista, jotka olettivat lääkkeen olevan hyvin tehokas, saivat positiivisia hoitotuloksia. Sen sijaan niistä, jotka olettivat lääkkeen olevan melko tehotonta, vain 33 prosenttia sai positiivisia tuloksia.)

Tiedetään myös, että lievästi masentuneet ”sortuvat” tavallista enemmän kriittiseen ajatteluun. Joskus tässä yhteydessä puhutaan depressiivisestä realismista. (Käsittelen aihetta pidemmin Ihmisluontoa etsimässä –kirjani itsepetosta koskevassa osiossa.) Tämä kriittisempi ja joissakin tapauksissa realistisempi arvio olosuhteista tekee masennuksen hoidon ongelmalliseksi: skeptisyys saattaa tehdä ihmisen vastustuskykyiseksi hoidoille, jotka muilla ihmisillä toimivat hyvin. Hoidon tehokkuutta koskevasta epäilystä saattaa näin tulla itseään toteuttava ennuste.

Miten ratkaista ongelma? Uskontopsykologian isänä tunnettu William James (1842–1910) ei sietänyt turhanaikaista positiivista ajattelua, mutta hän tunnisti kriittisyytensä ja pessimisminsä kyvyn tuhota hänet. Niinpä hän päätyi uskomaan uskomiseen. Yksilö ei tietenkään voi valita uskovansa mihin tahansa, mutta jokaisen kokemusmaailmassa on silti seikkoja, joihin voi päättää uskoa. Esimerkiksi usko, että itsellä on merkittävää tarjottavaa maailmalle, saattaa estää masentunutta sortumasta itsemurhaan. James kirjoittaa: ”Elämä on rakentuva tekemiselle, kärsimiselle ja luomiselle” (ks. aiheesta lisää: Skeptic 2/2012).