Masennuksen hoidosta

Käsitykseni masennuslääkkeiden hoitotehosta ovat luultavasti olleet liian positiivisia. Masennuslääkkeet näyttävät nimittäin lievästi masentuneilla toimivan kutakuinkin yhtä hyvin kuin plasebo (eli tehoaineita sisältämätön lumelääke). Vakavasti masentuneiden kohdalla tilanne on toisenlainen, mutta ei kovin selkeä sekään. Irving Kirsch kirjoittaa PLOS Medicine -lehdessä:

Masennuslääkkeen ja plasebon väliset vaikuttavuuserot lisääntyvät, mitä vakavammasta masennuksesta on kyse. Mutta vakavasti masentuneidenkin kohdalla ero on pieni. Masennuksen vakavuuden ja lääkkeen vaikuttavuuden suhde johtuu siitä, että vakavasti masentuneet reagoivat plaseboon vähemmän, ei niinkään siitä, että he reagoisivat voimakkaammin lääkehoitoon. (Suomennettu omin sanoin)

Masennuslääkkeiden hyvä maine perustuneekin osittain julkaisuvinoumaan: hyvistä hoitotuloksista kertovia tutkimuksia on julkaistu enemmän.

Entä mikä on tehokkain terapiamuoto masentuneelle? Sekä Yhdysvalloissa että Suomessa kognitiivisen käyttäytymisterapian tulokset ovat viime vuosina saaneet paljon myönteistä huomiota. Tuoreen meta-analyysin mukaan sillä, mitä terapiamuotoa potilas saa, ei käytännössä kuitenkaan ole merkitystä – ainakaan lievässä masennuksessa (ks. myös Tavataan ensi viikolla –kirjani). Aihetta tutkinut Bruce Wampold toteaa, että jotta hoito toimisi, potilaan on vain uskottava hoitoon tai sitten hänet on johdateltava uskomaan siihen. (Yllättäen sama näyttää pätevän lääkkeisiin. Skeptic 2/2012 –lehti kirjoittaa, että 90 prosenttia niistä masentuneista, jotka olettivat lääkkeen olevan hyvin tehokas, saivat positiivisia hoitotuloksia. Sen sijaan niistä, jotka olettivat lääkkeen olevan melko tehotonta, vain 33 prosenttia sai positiivisia tuloksia.)

Tiedetään myös, että lievästi masentuneet ”sortuvat” tavallista enemmän kriittiseen ajatteluun. Joskus tässä yhteydessä puhutaan depressiivisestä realismista. (Käsittelen aihetta pidemmin Ihmisluontoa etsimässä –kirjani itsepetosta koskevassa osiossa.) Tämä kriittisempi ja joissakin tapauksissa realistisempi arvio olosuhteista tekee masennuksen hoidon ongelmalliseksi: skeptisyys saattaa tehdä ihmisen vastustuskykyiseksi hoidoille, jotka muilla ihmisillä toimivat hyvin. Hoidon tehokkuutta koskevasta epäilystä saattaa näin tulla itseään toteuttava ennuste.

Miten ratkaista ongelma? Uskontopsykologian isänä tunnettu William James (1842–1910) ei sietänyt turhanaikaista positiivista ajattelua, mutta hän tunnisti kriittisyytensä ja pessimisminsä kyvyn tuhota hänet. Niinpä hän päätyi uskomaan uskomiseen. Yksilö ei tietenkään voi valita uskovansa mihin tahansa, mutta jokaisen kokemusmaailmassa on silti seikkoja, joihin voi päättää uskoa. Esimerkiksi usko, että itsellä on merkittävää tarjottavaa maailmalle, saattaa estää masentunutta sortumasta itsemurhaan. James kirjoittaa: ”Elämä on rakentuva tekemiselle, kärsimiselle ja luomiselle” (ks. aiheesta lisää: Skeptic 2/2012).

Miksi ihminen on niin sosiaalinen?

Miksi niin monet eläinlajit ovat niin sosiaalisia? Tämä on perustavanlaatuinen kysymys, jota kannattaa pohtia myös, kun etsitään ratkaisuja ihmisyhteisöissä tavattuihin ongelmiin. On nimittäin selvää, että ihminen on yksi sosiaalisimmista lajeista maan päällä: ihmiset eivät missään päin maailmaa elä vaikkapa gibbonien tavoin eristyneinä omiin perhekuntiinsa. Jos selitys tälle taipumuksellemme elää suurissa ryhmissä johtuu tehokkaammasta lisääntymisestä, on luonnollisesti etsittävä näitä ryhmäelämästä koituneita lisääntymisetuja.

Sosiaalisuuden ongelma on siinä, että yksilöiden lisääntymisintressit eivät käytännössä koskaan ole täysin yhteneviä. Ja mitä enemmän lajitovereita on lähellä, sitä kovempaa kilpailukin on. Esimerkiksi alempiarvoisella paviaanikoiraalla ei luulisi olevan mitään syytä suostua ryhmäelämään: naaraitaan aggressiivisen mustasukkaisesti vartioiva laumanjohtajahan tekee koiraasta käytännössä steriilin. Ymmärtääksemme sosiaalisuutta on selvitettävä tämänkaltaisia yksilöiden välisiä eturistiriitoja – ja tapoja niiden ratkaisemiseen.

Vaikka ryhmäelämä moninkertaistaa yksilöiden väliset eturistiriidat, sosiaalisuudesta koituvat edut vaikuttavat yllättävän yksinkertaisilta. Edut voidaan jakaa karkeasti kolmeen yleisluokkaan:

1. Alttius saalistukselle voi olla pienempää ryhmäpuolustuksen takia. Saalistuspaine voi pienentyä myös siksi, että saalistajalla on enemmän vaihtoehtoisia uhreja napattavanaan. Tämä voi olla yksi syy sille, miksi jotkin vesilinnut hoitavat muidenkin yksilöiden poikasia; omien poikasten todennäköisyys joutua saaliiksi pienenee, mitä enemmän muita saalistettavia on läsnä.

2. Ravintolähteet ovat joko sellaisia, että niitä ei ole mahdollista saavuttaa yksin (esim. suurriista) tai sitten yksineläjä ei löydä niitä tarpeeksi usein (esim. raadonsyöjälinnut näyttävät seuraavan tarkoin lajitoveriensa liikkeitä). Ryhmämetsästystä on perinteisesti pidetty pätevimpänä selityksenä ihmisen sosiaalisuudelle.

3. Muut resurssit, vaikkapa pesäpaikat, ovat äärimmäisen paikallisia. Esimerkiksi monet merilinnut munivat ahtailla luodoilla ja jyrkänteillä, joilla ei ole saalistajia. Myös joidenkin paviaanilajien kerääntyminen vaarallisille yöpymisjyrkänteille selittyy sillä, että jyrkänteet ovat suojassa pedoilta ja samalla riittävän lähellä ravintolähteitä.

Näistä ryhmäeduista kahdessa ensimmäisessä yksilö hyötyy muiden läsnäolosta. Kolmannessa tapauksessa hyöty tulee jostakin muusta ympäristössä olevasta resurssista. Vaikka lajit ovat hyvin erilaisia siinä, mitkä hyödyt kulloinkin ovat niille tärkeimpiä, on oletettavaa, että ryhmäedut ovat käytännössä aina jonkinlainen yhdistelmä näistä kolmesta tekijästä, myös ihmisellä. Toki lajeilla saattaa olla lisäksi joukko erityissyitä; esimerkiksi soidinta käyvien lajien koiraat kerääntyvät yhteen mahdollisesti sen vuoksi, että naaraat ovat kehittyneet sellaisiksi, että ne parittelevat vain, mikäli ne voivat vertailla useampia koiraita.

Ihmislajin sosiaalisuudessa on huomioitava lisäksi ryhmien välisten konfliktien merkitys, ei pelkästään ryhmämetsästyksen hyödyt. Tiedetään, että ihmisen lisäksi monet muutkin lajit metsästävät ryhmässä, esimerkiksi leijonat, sudet ja delfiinit. Nämä lajit ovat taitavia metsästäjiä nimenomaan yhteistyötaitojensa takia. Metsästystaidoistaan huolimatta ryhmän koko pysyy niillä kuitenkin aina pienenä. (Vain niiden saaliseläimet, esim. antiloopit, peurat ja sillit muodostavat suuria laumoja/parvia). Niinpä ihmisyhteisöjen suuri koko ei voine selittyä pelkästään ryhmämetsästyksellä, etenkään sen jälkeen kun metsästysaseet ja -taidot olivat parantuneet.

Selityksen avuksi tarvitaan luultavimmin ulkoista uhkaa, joka on tullut toisilta ihmisryhmiltä. Tätä tukee havainto, että vain ihmislaji harjoittaa laajamittaista, monimutkaista ja vihamielistä kilpailua ryhmien välillä. (Sodankäynnin merkitystä ihmisen evoluutioon käsitellään laajalti Ihmisluontoa etsimässä -kirjassani.) Mikäli ryhmien väliset konfliktit todellakin ovat kasvattaneet ryhmien kokoa, ne ovat luultavimmin lisänneet kilpailua myös ryhmien sisällä. Suuressa joukossa kun on aina enemmän mahdollisuuksia eturistiriidoille. Tämä taas on luonut yhä suuremman paineen kehittää ristiriitoja ratkovia moraalitunteita (jotka myös käydään perusteellisesti läpi kirjassani). Olisivatko inhimilliset moraalitunteet ja -järjestelmät kehittyneet näin hienostuneiksi ilman esihistoriallisia heimokonflikteja?

Teoria torjutuista traumoista

Psykologia ja psykiatria ovat paikoin olleet immuuneja niille yhteiskunnallisille voimille, jotka ovat oikaisseet muihin tieteisiin ja muualle yhteiskuntaan pesiytyneitä virhekäsityksiä. Freudilainen traumateoria ja siihen liittyvä ajatus muistojen torjunnasta (repressiosta) toimii tästä oivana esimerkkinä. Vaikka freudilaisilla traumateorioilla ei ennen 1980-lukua ollut sijaa muistin psykologiaa käsittelevissä tieteellisissä kirjoissa, 1990-luvun taitteessa maailmalla julkisuuteen nousi lukuisia tapauksia, jossa psykoterapiapotilaat väittivät terapian avulla palauttaneensa mieleen lapsuudessa tapahtuneen seksuaalisen hyväksikäytön. Näille kohua herättäneille tapauksille on olemassa ainakin kaksi kilpailevaa selitystä: 1) freudilaiset torjutut muistot ja 2) terapeuttinen suggestio. Aloitetaan torjuttujen muistojen hypoteesista.

Arkikokemusten mukaan torjuntahypoteesi vaikuttaa epäjohdonmukaiselta. Ihmiset muistavat tarkkoja yksityiskohtia vuosikymmenten takaisista tapahtumista, esimerkiksi keskitysleireiltä tai erilaisista luonnonkatastrofeista, olivatpa muistot kuinka tuskallisia tahansa. Varsinkin viimeaikaiset traumat ovat läpitunkevia ja ne muistetaan elävästi. Minkäänlaista muistinmenetystä harvoin – jos koskaan – tapahtuu ilman aivovauriota, muutoin tiedotonta tilaa, alkoholia tai huumeita. Ja näissäkään tapauksissa muistojen torjunta ei ole vastuussa muistinmenetyksestä; todennäköisemmin asiat eivät tallentuneet muistiin alun perinkään.

Teoreettisesti ajateltuna freudilainen traumateoria on kenties vielä epätodennäköisempi. Germund Hesslow kysyy: ”Miksi evoluutio olisi varustanut meidät mekanismilla, joka saa meidät unohtamaan traumaattisia tapahtumia, jotka ovat eloonjäämisen kannalta tärkeitä? Luulisi evoluution suosivan niitä, jotka ovat hyviä muistamaan sekä hyväksikäytön että sen tekijän.” Periaatteessa muistojen torjumisen tehtävä voisi toki olla traumaattisesta kokemuksesta koituvan tuskan ja ahdistuksen vähentäminen. Tämä ei kuitenkaan vaikuta järkeenkäyvältä, sillä luonnonvalinta mittaa vain eloonjäämistä ja lisääntymistä, eikä se juurikaan välitä siitä, mikä yksilöstä tuntuu kivalta. Ahdistus lieneekin traumaattisten muistojen koko pointti. Sen avulla pystymme välttämään vaarallisia paikkoja, tilanteita ja henkilöitä.

Yleisemmin muistin tehtävästä voidaan todeta, että luonnonvalinta antoi kaikille ”korkeammille” eliöille jonkinlaisen kyvyn painaa mieleen menneitä asioita ja sen perusteella ohjata omaa käyttäytymistä. Unohtamisen taas voidaan sanoa estävän aivoja kuormittumasta tarpeettomalla tiedolla. Hesslow jatkaa: ”Ajatus siitä, että luonto antaisi meille hälytyssignaalin (muiston herättämä ahdistus) ja sitten laittaisi hälytykselle hiljentimen (torjunta, repressio), jotta emme kärsisi hälytyksen tuomasta epämukavuudesta, on yksinkertaisesti epäjohdonmukainen”.

Freudilainen torjuntateoria on vieläkin pahempi. Vaikka vaimentimen sanotaan suojaavan meitä, se pitää kuitenkin terapian avulla poistaa. Toisin sanoen, vaikka traumaattisten muistojen ahdistus on niin suuri, että luonto tuotti suojamekanismin, terapeutti ei silti näe ongelmia tämän suojan tuhoamisessa. Traumateoriaa voidaankin pitää malliesimerkkinä ”hyvästä” terapeuttisesta teoriasta: sekä traumaattiset muistot että niiden torjunta ovat vaarallisia (ks. Tammisalo 2007: Tavataan ensi viikolla). Terapeutin tulonlähde on taattu.

Kolmas syy hylätä freudilainen torjuntateoria on puhtaasti empiirinen: sen tueksi ei ole todisteita. David S. Holmesin mukaan yli 60 vuotta jatkunut eri näkökulmista tehty tarkkaavainen tutkimus ei ole tuottanut ensimmäistäkään kontrolloitua todistetta, joka tukisi freudilaista torjuntakäsitettä. Asiaa selvittänyt brittiläisen Royal College of Psychiatryn tutkijaryhmä teki samanlaisen johtopäätöksen: ”vakavasti traumaattisista, torjutuista ja sittemmin muistiin palautuneista tapahtumista ei ole todisteita”. Myös Richard J. McNallyn teos Remembering Trauma on samoilla linjoilla.

Vuonna 2006 julkaistiin puolestaan Harrison Popen tutkimusryhmän artikkeli, joka käsitteli aihetta historiallisen aineiston perusteella. Mikäli traumaattisten tapahtumien torjunta olisi luonnollinen psykologinen ilmiö ja aivojen synnynnäinen taipumus, kuten osa freudilaisista väittää, voidaan olettaa, että siitä olisi kirjallisia merkintöjä – fiktiivisiä tai todellisia – jo ennen 1800-lukua. Tutkijat jopa lupasivat mittavan palkinnon, jos joku löytäisi tämänkaltaisen kirjallisen dokumentin. Mitään ei kuitenkaan löytynyt, ei millään kielellä eikä miltään aikakaudelta.

Pope kollegoineen käy läpi vaihtoehdot löydösten puutteen takana. Yksi mahdollisuus on, että trauman torjuntaa tapahtui jo ennen 1800-lukua, mutta sitä ei joko kuvattu kirjallisesti tai sitten tutkijat vain epäonnistuivat etsinnässään. Molemmat vaihtoehdot ovat epätodennäköisiä. Isovanhempamme esimerkiksi osasivat kuvailla osuvasti sekä traumaattisia tapahtumia että muistinmenetystä; miksi he eivät olisi kirjoittaneet siitä, että joku ei muista traumaansa? Lisäksi tutkimusryhmä kohdisti hakunsa niin laajalle kuin mahdollista, esimerkiksi kymmenille kirjallisuustiedettä, psykologiaa ja antropologiaa koskeville Internet-sivustoille ja keskustelupalstoille, myös saksaksi ja ranskaksi. Jos torjuntaa oli kuvattu ennen 1800-lukua, sen olisi pitänyt löytyä.

Toinen mahdollisuus on, että trauman torjunta on synnynnäinen taipumus, mutta että ihmiset ”oppivat” käyttämään sitä vasta 1800-luvulla. Eihän bulimiakaan vaivannut teinityttöjä vielä 200 vuotta sitten. Bulimia-vertaus ei kuitenkaan toimi, sillä vaikka kyseessä on patologia, se on tiedostettua ja jossakin mielessä vapaaehtoista. Torjunnan taas sanotaan olevan spontaania ja tiedostamatonta. Vertailun vuoksi kannattaa mainita, että sellaisia ”luonnollisia” nykyihmistä vaivaavia ilmiöitä kuin masennus, ahdistus ja dementia löytyy kaikista kulttuureista läpi historian (toki vaihtelevassa määrin, riippuen monista ympäristötekijöistä).

Jäljelle jää vaihtoehto, että torjunta ei ole synnynnäinen kyky vaan 1800-luvun jälkeisen länsimaisen kulttuurin keksintö, pseudoneurologinen oireyhtymä. Kallistun tämän hypoteesin suuntaan. Freudin spekulaatioiden lisäksi torjunnan leviämiseen on epäilemättä vaikuttanut sen sopivuus draamallisiin juonenkäänteisiin kaunokirjallisuudessa ja elokuvissa.

Joissakin tutkimusraporteissa kuitenkin väitetään, että osa seksuaalisesti hyväksikäytetyistä lapsista ei ole kyennyt muistamaan tapahtumaa ennen terapiaa. Mistä näissä tapauksissa on kyse? Hesslow’n mukaan kyseisiä tutkimuksia vaivaa jokin tai jotkin seuraavista ratkaisevista puutteista:

1) Tutkimuksissa ei ole eritelty, onko kyse siitä, että lapsi ei yritä tai halua muistella hyväksikäyttöä vai siitä, että lapsi on aidosti kyvytön muistamaan.

2) Tutkimuksissa kohteet ovat olleet alle viiden vanhoja. Muistinvarainen kuvaileminen on sen ikäisenä varsin kehittymätöntä.

3) Monet hyväksikäyttötapaukset, esimerkiksi sukupuolielinten paljastamiset, eivät välttämättä ole olleet lainkaan traumaattisia, joten ne ovat helposti saattaneet unohtua.

4) Monet hyväksikäytön uhrit myös kieltävät tapaukset, eivät siksi etteivät he muistaisi niitä, vaan siksi että heistä on tuskallista puhua niistä.

Lisäksi on mahdollista, että yksilö virheellisesti kuvittelee, että hän ei aiemmin muistanut traumaattista tapahtumaa, vaikka todellisuudessa hän on saattanut puhuakin siitä muiden kanssa. Samoin monilla yksilöillä saattaa olla taipumus liioitella menneiden tapahtumien traumaattisuutta.

Entä mitä pitäisi ajatella tutkimuksesta, jonka mukaan 4–7-vuotiaat pikkulapset monesti ”kieltäytyvät” näkemästä tai käsittelemästä epämiellyttäviä asioita katsomissaan kuvissa? Tällöin kyse ei selvästikään ole traumojen torjunnasta, vaan jonkinlaisesta välittömästä selviytymisstrategiasta, kenties lasten haluttomuudesta käsitellä asioita, jotka eivät heille kuulu.

Toisaalta on mahdollista, että muistot traumaattisista tapahtumista tallentuisivat eri mekanismilla kuin muistot ”tavallisista” tapahtumista. Traumaattisiin kokemuksiin liittyvät hormonaaliset muutokset saattavat esimerkiksi vaikuttaa niin sanotun deklaratiivisen, sanallisesti ilmaistavan muistin toimintaan. Tämä taas saattaisi tarkoittaa traumamuistojen tallentumista lähinnä ei-deklaratiiviseen eli implisiittiseen muotoon, jolloin muistikuvista tulisi kenties pätkittäisempiä. Tällaisten tunnepitoisten tai tunnepohjaisten muistikuvien avulla yksilö sitten onnistuisi välttämään vaaratilanteita entistä tehokkaammin. Jälleen on kuitenkin huomattava, että edellä mainittu mahdollinen erityispiirre ei vielä tue freudilaista käsitystä torjunnasta – varsinkaan jos traumamuisto auttaa yksilöä välttämään tulevia traumoja. Tällöinhän kyse saattaisi hyvin olla yksilölle hyödyllisestä biologisesta sopeutumasta. (Freudin tuotannosta voidaan toki löytää erilaisia versioita hänen ajatuksistaan, toisinaan hän esimerkiksi piti torjuntaa tietoisena toimintana.)

Jos traumaattisten muistojen torjuntaa ei tapahdu, mikä sitten voi selittää yllättävien muistojen ilmenemisen terapiassa? Tieteellisiä havaintoja ihmisen muistin häilyvyydestä on runsain mitoin. Muistikokeissa on muun muassa havaittu, että joidenkin yksityiskohtien mieleenpalauttaminen vaikkapa asianajajan tai terapeutin pyynnöstä, tekee vaikeammaksi muiden asiaan liittyvien seikkojen muistamisen. Monilla on myös kokemuksia siitä, että kun kaksi henkilöä muistelee samaa tapahtumaa, muistinvaraiset kuvaukset ovat hyvin erilaisia. Samoin muun muassa kroonisen kivun on osoitettu haittaavan muistin toimintaa. Merkittävämpää torjuntakysymyksen kannalta on kuitenkin se, että oikeanlaisen suggestion avulla ihmisiin on suhteellisen helppoa istuttaa niin sanottuja valemuistoja, varsinkin jos yksilö on sopivan kiihtyneessä mielentilassa. Erityisen suggestioherkkiä ovat erään tuoreen tutkimuksen mukaan hyvällä tuulella olevat intuitiiviset ihmiset. Myös ihmisiin, jotka uskovat paranormaaleihin ilmiöihin, näyttää olevan helpompi istuttaa valemuistoja. On oletettavaa, että vääriä muistoja voi syntyä myös, mikäli aivot toisinaan käsittelisivät muistoja fantasioista samalla tavalla kuin oikeiden tapahtumien muistoja.

Ihmisten väliset erot saattavat ”torjunnan” suhteen olla merkittäviä. Toisinaan puhutaan jopa repressoivista persoonallisuustyypeistä. Tällaiset ihmiset sanovat esimerkiksi olevansa rauhallisia ja tyyniä, vaikka heidän fysiologiset reaktionsa kertovatkin heillä olevan voimakkaita stressireaktioita. Niin tai näin, se mahdollisuus tulee pitää mielessä, että joillakin yksilöillä on poikkeuksellisen voimakas taipumus tai painavia syitä sulkea muististaan epämiellyttäviä asioita. Freudilaisella torjuntateorialla ei kuitenkaan ole näiden ilmiöiden tutkimiselle uutta annettavaa. On vaikeaa arvioida kaikkea sitä yksilöille, perheille ja yhteiskunnalle koitunutta taloudellista vahinkoa, jota freudilaiseen traumateoriaan nojaavat terapiat ovat mahdollisesti aiheuttaneet. Inhimillisesti katsoen suurempi haitta lienee se, että ihmissuhteet ja perheet ovat kärsineet aiheettomista hyväksikäyttöepäilyistä.