Hoitotulos ei tee taustateoriasta oikeaa

Tarjosin oheista kirjoitusta aavistuksen tiivistettynä Tieteessä tapahtuu -lehteen. Ymmärrettävästi toimitus piti keskustelua jo hieman liian jankkaavana.


Matti Keinänen ja Ari Takalo esittävät, että ”psykoanalyyttisella psykoterapialla” on perustanaan ”kiistaton tieteellinen näyttö” (Tieteessä tapahtuu 2/2011). Ensin he luettelevat joukon tutkimuksia, joissa on havaittu, että psykoanalyyttisella terapialla on ”vaikuttavuutta” joidenkin persoonallisuushäiriöiden hoidossa. Lopuksi he toteavat:

Pidämme välttämättömänä, että oheinen empiiriseen tutkimukseen pohjaava tieteellinen evidenssi otetaan asianmukaisesti huomioon tehtäessä arvioita psykoanalyyttisen psykologian ja psykoanalyyttisen psykoterapian tieteellisestä perustasta, psykoterapian vaikutusmekanismeista ja vaikuttavuudesta.

Hoitotulokset tulee luonnollisesti huomioida psykoanalyyseja/-terapioita arvioitaessa. Keinäsen ja Takalan mainitsemat tutkimukset eivät kuitenkaan pysty osoittamaan, mikä on hoitojen vaikuttava mekanismi. Itse asiassa hyvin harva tutkimus on edes pyrkinyt tämän selvittämiseen (tai sen selvittämiseen, milloin hoidosta onkin haittaa). Heidän mainitsemansa tutkimustulokset eivät myöskään ole niin positiivisia kuin kirjoitus antaa ymmärtää. Näin esimerkiksi Leichsenrich kollegoineen (2011): ”Tietyt psykoterapian muodot näyttävät hyödyttävän ainakin joitakin epävakaaseen persoonallisuushäiriöön (borderline personality) usein liitettyjä ongelmia. Tällä hetkellä ei ole todisteita, jotka viittaisivat, että jokin psykoterapian muoto olisi toista parempi” (korostukset lisätty).

(Läheskään kaikki heidän lainaamistaan tutkimuksista eivät myöskään perustuneet satunnaistettuihin verrokkeihin eli siihen, että psykoanalyysia saavat potilaat olisi valittu satunnaisesti potilaiksi hakeutuneista. Vain tämänkaltaiset tutkimukset, joissa hoitotulosten arvioijat ovat lisäksi tietämättömiä potilaan saamista hoidoista, voivat luotettavalla tavalla kertoa hoitotuloksista. Tulevaisuus näyttää, mikä vaikutus psykoterapiakoulutuksen siirtymisellä yliopistoon on. Tuleeko terapiatutkimuksesta pätevämpää? Entä terapioista tehokkaampia?)

Tärkeämpi pointti kuitenkin on sen myöntäminen, että vaikka psykoanalyyttiset hoidot joidenkin yksilöiden kohdalla onnistuisivat tehtävässään, asialla on hyvin vähän tekemistä psykoanalyyttisen teorian totuudellisuuden kanssa. Koska saatu hoitotulos voi perustua kokonaan teorian ulkopuolisiin syihin, hoidon onnistuminen ei todista teoriaa – yhtä vähän kuin negatiivinen hoitotulos kumoaa teorian. Kuten todettua, terapiaympäristö ei ole sovelias paikka teorian totuuden vahvistamiseksi.

Leichsenring, F., Leibing, E., Kruse, J., New, A. & Leweke, F. (2011): Borderline personality disorder. Lancet, 377: 74–84.

Psykoanalyysin epäempiirisyys

Helsingin sanomien kulttuuritoimitus ei julkaissut seuraavaa JP Roosin ja Marko Hamilon avulla kasaamaani vastinetta, mutta se julkaistiin mielipideosastolla 13.2. (Suluissa oleva osa ei ollut lehdessä.)

Psykoanalyytikot eivät esitä empiirisesti testattuja teorioita

Anna Liljan psykoanalyysiä käsittelevän kirjan arviossa (HS KULTTUURI 7.2.) on joitakin oikaisua kaipaavia erheitä. Ensinnäkin arviossa esitetään, että psykoanalyysikritiikki koskisi vain Freudia.
Tähän virheelliseen väitteeseen on perustunut iso osa psykoanalyytikoiden puolustusstrategiaa: jos kriitikko löytää virheitä Freudilta, se ei kuulemma koske nykypsykoanalyysia. Jos taas kritiikin kohde on nykypsykoanalyysin jokin suuntaus, se ei päde Freudiin tai muihin suuntauksiin.
Ilmeisistä syistä kyseinen puolustus ontuu. Psykoanalyytikot eivät nimittäin esitä empiirisesti testattavia tai testattuja teorioita.
Vasta kun jokin päteväksi todennettu teoria löytyisi, voisimme tarkistaa, oliko teoria ”freudilainen” vai jokin uuspsykoanalyyttinen muunnelma. Samalla on selvää, että vaikka jokin yksittäinen pätevä psykoanalyyttinen väite löytyisi, se ei vielä kertoisi mitään muista psykoanalyyttisistä väitteistä.

Liljan mukaan psykoanalyysin vastustus perustuu siihen, että ihmiset kuvittelisivat olevan mielensä asiantuntijoita. Tähän nojautuukin psykoanalyytikoiden toinen puolustusstrategia: psykoanalyysia voi ja saa kritisoida vasta kun on vuosia itse käynyt istunnoissa.
Myös tämä strategia ontuu. On nimittäin selvää, että psykoanalyysin – tai vaikkapa marxilaisen taloustieteen ja homeopatian – väitteitä tulee arvioida vain ja ainoastaan tietoteoreettisin ja metodologisin perustein. Alojen teoriarakennelmia voivat siis kritisoida muutkin kuin psykoanalyytikot, homeopaatit tai marxilaiset.
(Liljan olisikin pitänyt lukea esittelemänsä kirja huolellisemmin, sillä sieltä löytyvät myös todelliset syyt psykoanalyysikritiikille. Näin esimerkiksi kirjan toimittaja Ari Takalo (s. 41):

Jos lukee psykoanalyyttisia julkaisuja, käy nopeasti selväksi, ettei raportoituja kliinisiä havaintoja useinkaan ole kerätty järjestelmällisesti tiettyjä tieteellisiä menetelmiä noudattaen, ja kliinikot kertovat havainnoistaan hyvin vapaamuotoisesti. Onkin perusteltua huomauttaa, että psykoanalyytikkojen itselleen tyypillisellä tavalla keräämien ja raportoitujen havaintojen pohjalta ei ole saatu ratkaistua ainuttakaan teoreettista kiistaa psykoanalyysin sisällä.

(Ks. arvioni kyseisestä kirjasta.))

Erityisen huolestuttavia ovat Liljan väitteet, että psykoanalyyttinen ajattelutapa olisi osoittanut, että adhd:n ”syyt harvemmin ovat synnynnäisiä tai neurologisia”, vaan peräisin kasvuympäristöstä. Tämä vanhempien syyllistäminen on ollut psykoanalyyttisen ajattelun peruskaava, olipa kyse skitsofreniasta, autismista tai syömishäiriöistä.
Adhd:n syyt tietenkin tulee selvittää tutkimuksen avulla. Ja se onkin osoittanut tämän neurologisen(!) oireyhtymän voimakkaan riippuvuuden sekä geneettisistä tekijöistä että pienemmässä määrin raskauden aikaisista olosuhteista.
Liljan mukaan kuitenkin riittää, että asiaa ajatellaan psykoanalyyttisesti. Tässä on olennainen ero psykoanalyysin ja tieteen sekä tieteelliseen tutkimukseen perustuvien hoitomuotojen välillä.

* * *

Vastineemme synnytti keskustelua, johon tässä kommenttini (19.2.):

Psykoanalyysi perustuu terapeutin mielivaltaan

Helsingin Sanomien mielipideosastolla väitettiin ti 16.2., että psykoanalyysi perustuisi empiriaan. Perusteluksi kirjoittaja sanoo seuraavaa: analyytikot tekevät potilaista havaintoja, muodostavat olettamuksia ja testaavat niitä hoitotilanteissa. Kirjoitus on oikeassa siinä, että empiirinen tutkimus nojaa havaintoihin, joista sitten voidaan tehdä päätelmiä ja tulkintoja. Empiria ei siis perustu pohdintaan tai auktoriteettien käyttöön.

On kuitenkin huomattava, että mikä tahansa kontrolloimaton havaitsemistapahtuma ei ansaitse nimitystä empiria, saati empiirinen tutkimus. Olennaista on, että havainnot ja niistä tehdyt päätelmät eivät perustu yksittäisen ihmisen epämääräisesti raportoituihin käsityksiin, kuten on tilanne psykoanalyysissa. Sen harjoittajathan eivät ole yksimielisiä edes siitä, mikä on psykoanalyyttisen hoidon tavoite.

Mielipidekirjoitus sai sitä tukevan vastineen pe 19.2., jossa yksityisvastaanottoa pitävä terapeutti väitti, että psykoanalyysin tasoista olennaisia ovat vain suorat havainnot ja kliiniset tulkinnat. (Mitähän psykoanalyyttisia tulkintoja soveltavat humanistit, vaikkapa kirjallisuus- ja musiikkitieteilijät ajattelevat väitteestä?) Tämäkään kirjoittaja ei kuitenkaan tarkemmin kerro, millaisia nämä kliiniset tulkinnat ovat, mistä ne kumpuavat tai onko niistä potilaalle hyötyä.

Monet analyytikot puhuvat ympäripyöreästi itsetuntemuksen parantamisesta tai itsehavainnon esteiden poistamisesta. Mutta jotta olisi mieltä puhua empiriaan perustuvasta ja toimivasta hoidosta, nämä lennokkaat tavoitteet pitäisi määritellä tavalla, joka on muiden kuin analyytikon tarkasteltavissa ja hyväksyttävissä. Ja ennen kuin tämä on tehty, voidaan yhtä hyvin sanoa, että psykoanalyysi perustuu analyytikon mielivaltaan. (Jos psykoanalyytikolta kysytään, hänen lopulliset tulkintansa ovat tietysti onnistuneita ja potilasta hyödyttäviä.)

Tarkempien hoitotavoitteiden lisäksi meillä pitäisi olla psykoanalyyttisista teorioista ja analyytikosta riippumattomia todisteita siitä, että määritelmän mukaista itsetuntemuksen paranemista lopulta on tapahtunut – ja nimenomaan psykoanalyyttisten teorioiden/tulkintojen johdosta. On ilmeistä, että ala ei täytä näitä alkeellisimpiakaan tieteeltä tai päteväksi osoitetulta hoidolta vaadittavia kriteerejä. Ja jos katsotaan psykoanalyysin historiaa, alan epäempiirisyys on tätäkin ilmeisempää. Havaintoja on perinteisesti soviteltu teorioihin ja tarvittaessa potilasta on johdateltu ja alistettu uskomaan melkein mitä tahansa – vaikkapa omaan äitiin kohdistuvaa seksuaalista himoa. Takavuosina tämänkaltaisia humpuukiväitteitä on puolusteltu jopa väitöskirjoissa.

* * *

Lisäys 1.3.2010

Anna Lilja kirjoittaa Helsingin Sanomissa (1.3.) psykoanalyysikeskustelusta ja kiistää esitetyt syytökset psykoanalyysin epäempiirisyydestä ja epätieteellisyydestä. Hän ei kuitenkaan anna esimerkkejä psykoanalyyttisesta hypoteesista, jonka empiirinen tai kokeellinen tutkimus olisi vahvistanut. (Toki ala ja sillä esitetyt väitteet ovat toisinaan olleet vakavankin tieteellisen tutkimuksen kohteena, mutta ei juuri koskaan alan harjoittajien toimesta; potilas on edelleen analyytikon mielivallan alainen rahasampo.) Tieteellisten tutkimusten sijaan Lilja nostaa esiin nykytieteen valossa turhia ja aataminaikuisia kahtiajakoja: ”Määräävätkö toimintaamme enemmän tunne vai järki, aivot vai mieli, halut vai molekyylit?” Miten nämä liittyvät keskustelunaiheeseen eli psykoanalyysin tieteellisyyteen? Lilja olisikin tarkemmin voinut kertoa, mitä psykoanalyyttinen tutkimus muka on näistä osoittanut ja millä perustein. Lisäksi Lilja esittää joukon triviaaleja itsestäänselvyyksiä ikään kuin ne tukisivat psykoanalyysia: ”lapsuuden kasvuympäristöllä on huomattava vaikutus jokaisen ihmisen psyykkiseen kehitykseen”. Jos kaikki psykoanalyysin ystävät olisivat tällaisia tai jos nämä latteudet olisivat kaikki, mitä psykoanalyysi on, ala tuskin ansaitsisi minkäänlaista huomiota kriitikoilta.

Lilja jatkaa: ”Freud vertaa tieteentekijän työtä kuvanveistäjään, joka vähitellen luo yhä paremmin todellisuutta vastaavaa kuvaa kohteestaan.” Freud todellakin puhuu kuvanveistosta, mutta hän tekee sen siteeraamalla Leonardo da Vincia. Tämä vertasi maalauksen ja patsaan tekemistä: maalaukseen laitetaan väriläikkiä sinne, missä niitä ei aiemmin ollut; patsaasta taas poistetaan niin paljon kiveä kuin patsaan päällä on. Tällä lainauksellaan Freud puolustautui saamiaan varsin aiheellisia suggestiosyytöksiä vastaan (ks. suggestiosta lisää kirja-arviostani). Freud väittää, että suggestiossa noudatetaan maalaustekniikkaa mutta että psykoanalyysi on patsaan veistämistä, jossa ”mitään ei laiteta päälle, mitään uutta ei tuoda mukaan, mutta vanhaa otetaan pois ja erotetaan” (teoksesta Wohlgemuth 1923). Analogiassaan Freud paljastaa pinnallisuutensa. Vietynä loppuun asti päätelmä on nimittäin itse asiassa täysin päinvastainen kuin mitä hän halusi todistaa. Patsas ei sellaisenaan tietenkään ole kivessä; ei ole pintaa, josta ylimääräiset osat otetaan pois, ja osat, jotka otetaan pois, eivät muodosta patsasta. Se muodostuu jäljelle jäävistä osista. Patsas on tämän mukaan siis yhtä paljon taiteilijan tekemä kuin kompleksi tai trauma on psykoanalyytikon tekemä.
Loppukevennykseksi lainaus Stanislaw Jerzy Leciltä:

Älä rupea tekemisiin idioottien kanssa ellet ole psykiatri. He ovat liian typeriä maksaakseen maallikolle hänen seurastaan.

* * *

Lisäys 4.3.

Psykoterapeutti Anne Karinkanta kirjoittaa (HS 4.3.), että terapian tulokset paranevat, mikäli terapeutti käyttää psykoanalyyttisia työskentelytapoja. Hän myös väittää, että potilaan mahdollisessa paranemisessa kyse ei ole lumevaikutuksesta. Karinkankaan mukaan tämä on saatu selville vertaamalla hoidettuja ryhmiä niihin, jotka eivät ole saaneet hoitoa.

Ryhmien välinen vertailu on luonnollisesti paras tapa saada tietoa hoitojen tehokkuudesta. Mutta se ei vielä kerro mahdollisista lumevaikutuksista. Lisäksi ollakseen pätevää ryhmien välinen vertailu vaatii lisäelementin: yksilöiden jako hoitoa saaviin ja hoitamattomiin tai eri hoitoa saaviin ryhmiin tulee olla satunnaista. Psykoanalyysin kohdalla ei tällaisia tutkimuksia tietääkseni ole saatavilla.

* * *

Lisäys 25.3.

Helsingin Sanomien mielipideosastolla palattiin psykoanalyysiin 23.3. Matti Keinänen ja Ari Takalo otsikoivat: Psykoanalyysin vaikuttavuudesta on laajaa näyttöä. (Pidän termiä “vaikuttavuus” epäonnistuneena, koska se voi tarkoittaa melkein mitä tahansa. Siksi suosisin esim. termiä hoitoteho.) Kirjoittajat esittävät, että “psykoanalyyttisesta psykoterapiasta on runsaasti tuoretta näyttöön perustuvaa tietoa”. He nojaavat lähinnä Amerikan psykologiyhdistyksen lehdessä julkaistuun artikkeliin vuodelta 2008 (JAMA Vol 300, No 13, Oct 1). Kyseinen artikkeli sai myöhemmässä lehdessä mm. seuraavanlaista kritiikkiä eri kirjoittajilta (JAMA, March 4, 2009—Vol 301, No.9). (En yritä tässä tarkemmin avata keskustelun tilastotieteellisiä kiemuroita, vaan kehotan tutustumaan tällaisten meta-analyysien ongelmiin Tavataan ensi viikolla –kirjani avulla.) Kannattaa myös huomata, että kyse oli lähinnä pitkäkestoisista psykoterapioista, ei “perinteisestä” psykoanalyysista, joka on ollut kritiikkini pääkohde.

The authors, however, apparently erroneously calculated within-group pre-post effect sizes and point biserial correlations between group and within-group effect sizes, which is altogether different. It seems that they converted these correlations between group and within-group pre-post effect sizes to produce deviation- based effect sizes that do not appear reasonable.
In addition, we believe that this collection of studies was not suitable for meta-analysis. Each reviewed study had 15 to 30 patients in the LTPP treatment group. It seems unlikely that investigators would attempt to publish a negative study with so few patients (or that such a study would be accepted for publication), which means that all published studies would have an effect size of at least 0.50 to 0.75, the minimum for statistical significance. This is an artificial floor that guarantees a large effect when these studies are combined.
--
These authors defined the patient population broadly as a group of adults with mental disorders. The sole criterion that outcomes should have fulfilled is that they were reliable. Control treatments were not defined at all. Thus, analyzed diagnoses, outcomes, and control groups showed a very large clinical heterogeneity. Although the reviewers tried to account for this through subgroup analyses, their method of building clusters of heterogeneous disorders and outcomes still allowed for considerable variation. Thus, it is unclear for what disorder, for what outcome variables, and in comparison with which control groups the evidence was shown.
Second, the inclusion of randomized controlled trials (RCTs) alone does not warrant internal validity of the findings. The comparison of LTPP to other treatments was performed by calculating point biserial correlations between the within-group effect sizes and type of treatment. This procedure considers treatment groups rather than studies as the unit of analysis and thus nullifies the effect of randomization, reducing findings to an observational level. Accordingly, internal validity of the findings may be biased.

Tämän pointin (puutteet satunnaistuksessa) alkuperäisjutun kirjoittajat itsekin myöntävät (Keinänen ja Takalo kuitenkin erikseen mainitsevat, että mukana oli myös joitakin satunnaistettuja tutkimuksia (ks. satunnaistuksesta tarkemmin kirjastani)).

We greatly appreciate the high-quality work of the authors on this important issue but at the same time caution against a conclusion that the overall effectiveness of LTPP for treating mental disorders should now be considered as definitely proven.
--
There are multiple problems with their meta-analysis that mitigate the scientific credibility of this conclusion.
First, the designation of “shorter-term methods of psychotherapy” included 5 treatments that did not constitute formal psychotherapy as it is generally understood. These treatments consisted of a waitlist control condition, nutritional counseling, standard psychiatric care, low-contact routine treatment, and treatment as usual (TAU) in the community. Such “mixing apples and oranges” is problematic in meta-analyses.
Second, the selection of studies appears biased in favor of LTPP. One study2 supportive of LTPP had previously been classified in a meta-analysis by Leichsenring and Rabung as involving short-term psychodynamic psychotherapy (STPP) but was reclassified in the present meta-analysis as involving long-term psychodynamic psychotherapy. Also, the exclusion of the study by Giesen-Bloo et al4 that favored schema-focused therapy over LTPP appears arbitrary. Third, the assertion of the superiority of LTPP was based on 8 studies of poor methodological quality. Generally, they failed to control for multiple confounding factors between treatment groups, such as therapist experience and competence and frequency of sessions. At least one comparison-control study did not involve random assignment, and except for one study, none reported data on treatment integrity. Consequently, it remains unclear whether the outcomes reported in these studies were due to the type of treatment or to the broad range of other intergroup differences. Fourth, in comparisons between LTPP and 2 control therapies (STPP and family therapy), the effect sizes were actually larger for the control therapies. In 3 other comparisons, the results were mixed. Established therapies (cognitive therapy, dialectical behavior therapy [DBT], and dynamic supportive therapy) yielded larger pre-post effect sizes for some outcomes, while LTPP yielded larger effect sizes for others. An inference of superiority of LTPP over the established shorter-term therapies is unsupported by the data.
--
First , 2 studies categorized as RCTs in the meta-analysis, representing more than half of the total patient count in the RCT group, had no control condition other than LTPP. These 2 studies were not designed to answer the question of whether LTTP is more effective than other (shorter) psychotherapeutic treatments; thus the studies provide no additional information compared with observational studies.

Keinänen ja Takalo myös väittävät, että terapian vaikutusmekanismit olisivat tiedossa, ja he ehdottavatkin joitakin, mm. symbolisaatio-reflektiokyvyn kehitystä ja psykodynaamisen persoonallisuusrakenteen muutosta. He eivät kuitenkaan esitä tutkimuksia, joissa osoitettaisiin, että juuri nämä tekijät olisivat potilaan mahdollisen parantumisen taustalla (puhumattakaan tällaisten mekanismien tieteellisen tarkasta määrittelemisestä).
Optimistisena loppuhuomatuksena mainittakoon, että nyt käyty keskustelu saattaa olla osa sellaista toivottavaa kehitystä, jossa terapeutitkin alkavat vaatia hoidoilta tieteellisesti pätevään tutkimukseen perustuvaa näyttöä.

Psykoanalyysi ei ole (pätevä) teoria ihmismielestä

LISÄYS 22.10.2017:
Tämä melko negatiivisesti sävyttynyt kirjoitukseni pysyy jostakin syystä luetuimpien blogimerkintöjeni joukossa. En tiedä, miksi näin on. Tämän sijasta suosittelen joitakin tuoreempia tekstejäni esimerkiksi eugeniikasta, sukupuolieroista ja sananvapaudesta. Psykoanalyysin kritisointi on kuin kuolleen hevosen piiskaamista.

---

Kirja-arvio teoksesta:
Freudin jalanjäljillä. Toim. Minna Juutilainen ja Ari Takalo. Teos 2009. 326 s.

Vuonna 2007 julkaisin kriittisen ja päätelmiltään jyrkän tarkasteluni psykoanalyysistä tieteellisenä teoriana ja hoitomuotona, Tavataan ensi viikolla (Terra Cognita 2007). Teoksessa haastoin nimeltä mainiten joukon suomalaisia psykoanalyysin harjoittajia tarkentamaan näkemyksiään ja lausuntojaan. Siksi olin erityisen ilahtunut, kun postiluukusta tipahti Freudin jalanjäljillä –kirja (toim. Minna Juutilainen ja Ari Takalo, Teos 2009). Ajattelin, että vihdoin Suomeen saadaan kirjallista vuoropuhelua. Sisällysluettelo oli kuitenkin pienoinen pettymys: haastamiani lukuisia analyytikoita ei ollut kirjoittajien joukossa. Olin kuitenkin toiveikas: ehkäpä heidän kollegansa ottivat haasteet ja kritiikin vakavasti. Ehkäpä toivottomana pitämäni neuropsykoanalyysikin saisi teoksesta selvennystä.

Reagointi kritiikkiin

Tavataan ensi viikolla -kirjassani oli lukuisia esimerkkejä tavasta, jolla psykoanalyytikot ovat perinteisesti ohittaneet heihin kohdistetut moitteet: psykologisoimalla kriitikoille mitä erilaisimpia oireita – teilausvimmasta elämänkaunaan. Miten on Freudin jäljillä -teoksen laita? Kirjan toinen toimittaja Ari Takalo sortuu psykologisointiin oikeastaan vain kerran. Hänen mukaansa psykoanalyysikritiikin motiivi on ”halu saada oma äänensä kuuluviin mahdollisimman laajalle”. Lausunto on siis yksittäinen, mutta toisaalta sitäkin huvittavampi, koska Takalo edellä toteaa, miten Freudin kriitikot sortuvat henkilökohtaisuuksiin. Lisäksi voin kertoa, että psykoanalyysikritiikkiä varmempaa tapaa olla saamatta ääntä kuuluviin tuskin on olemassa.

Takalo myös valittelee, että kriitikot eivät ole tarkastelleet Freudia ”neutraalisti”, vaan ovat ”pahimmillaan innostuneet väittämään, että Freudin teoriat olivat vain huumehöyryissä keksittyjä satuja”. Tämä ei kuitenkaan ole henkilökohtaisuuksiin menemistä; sehän on selvä provokaatio. Lisäksi suurta osaa teorioista (mm. oidipuskompleksi) on tieteellisesti perusteltua pitää satuiluna, olipa ne keksitty kokaiinihöyryissä tai ei. Ja monet hulluimmista teorioista osuvat yksiin Freudin huumekauden kanssa.

Psykoanalyysin yleisin tapa suhtautua kritiikkiin on joka tapauksessa edelleen puhtaan epätieteellinen: kritiikki joko jätetään huomiotta tai sitten vedotaan psykoanalyysin kehittymiseen. Mahdollisuus rakentavaan ja pikkutarkkaankin vuoropuheluun olisi tässä kirjassa ollut, mutta se jätettiin – ymmärrettävistä syistä – jälleen käyttämättä. Marko Hamilon blogilleen laittama kuvaus psykoanalyysikritiikkiä käsittelevästä osiosta on pätevä:

Tieteenfilosofi Ari Takalon kirjoituksessa Psykoanalyysikritiikki meillä ja muualla - paljon melua, vähän asiaa toistuu psykoanalyysin kritiikinkritiikille tyypillinen todistustaakan kääntäminen. Kun kritisoit Freudia, se ei kuulemma päde nykypsykoanalyysiin. Kun kritisoit nykypsykoanalyysin jotakin suuntausta, se ei kuulemma päde Freudiin tai mihinkään muista suuntauksista.

Hamilo jatkaa, että psykoanalyysin kannattajat voisivat esittää edes yhden psykoanalyyttiseksi tulkitsemansa teorian, joka kestäisi empiirisen testaamisen. ”Jos tällainen teoria löytyy, voimme sitten tarkistaa, oliko se alkuperäinen freudilainen teoria vai jokin uuspsykoanalyysin muunnoksista. Mutta samaan tapaan kuin yhden suuntauksen kritiikki ei päde muihin suuntauksiin, ei yhden empiirisestä testistä selvinneen psykoanalyyttisen väitteen perusteella voi sanoa mitään mistään muusta psykoanalyyttisen perinteen sisälle luettavasta teoriasta.”

Psykoanalyytikot todellakin toistuvasti huomauttavat, että psykoanalyysi ei ole yhtä kuin Freud ja että Freudin ideoita on vuosien varrella muokkailtu. Niin tässäkin kirjassa. Mutta katsotaanpa tarkemmin, mitä kirjan perusteella voidaan sanoa Freudin nykyisestä asemasta. Teoksessa on 14 lukua kirjallisuusviitteineen. Jos prologi ja epilogi lasketaan pois ja jaetaan Freud-viittaukset tasan artikkeleiden kesken, saadaan kutakin artikkelia kohti melkein neljä Freud-viitettä. Jos Freudilla ei kerran ole enää niin isoa roolia, miksi häntä ja hänen läheisimpiä seuraajiaan edelleen – lähes poikkeuksetta ylistävään sävyyn – raahataan mukana? Ja jos kerran Freudin myönnetään toisinaan olleen pahasti pielessä, kuten kritiikkeihin perehtyvien on pakko todisteiden edessä myöntää, miksemme kerrankin saa lukea psykoanalyysista ilman Freudia?

Psykoanalyysin määritelmä

Jatketaan määritelmistä, joiden heppoisuutta myös kritisoin kirjassani. Lainasin Marshall Edelsonin väitettä, että alan harjoittajat ovat hyvin erimielisiä siitä, mitkä hypoteesit ovat keskeisiä ja mitkä toisarvoisia tai millä hypoteesilla on eniten ja millä vähiten empiiristä tukea. Väitin, että teoria on täynnä epäjohdonmukaisuuksia, kehittymättömiä ajatuksia ja ristiriitaisia hypoteeseja: ”Psykoanalyysin teoriasta ja menetelmistä – tai edes tavoitteista, lukuun ottamatta muhkeaa palkkiota – ei siis ole alan harrastajien keskuudessa yksimielisyyttä.”

Mitä Freudin jalanjäljillä -teoksesta voidaan päätellä? Seuraavat otteet ovat vain pieni osa siinä esitetyistä määritelmistä ja tavoitteista:

Psykoanalyyttisen hoidon tavoitteena on yhtäältä luoda ihmiselle eksplisiittisempiä muistikuvia ja sisältöjä, ja toisaalta aktivoida näitä eksplisiittisiä ja implisiittisiä muistikuvia ja kokemuksia yhtä aikaa, minkä seurauksena sama tapahtuma saa merkityksen sekä implisiittisessä että eksplisiittisessä muistissa ja mielen maailmassa (s. 83). Tieteiden joukossa psykoanalyysin erityistehtäväksi jää selvittää tuntemattomia ja tiedostamattomia mielen sisältöjä ja niiden dynamiikkaa eli henkilökohtaisten merkitysten maailmaa sen laajimmassa mahdollisessa merkityksessä (s. 165). Psykoanalyysin tavoite on avata tunteiden kautta näkyvää kokemuksellista todellisuutta (s. 183). Psykoanalyytikon lopullinen pyrkimys on auttaa analysoitavaa tavoittamaan merkitysten kautta avautuvaa todellisuutta, mutta suuresta ”lukukokemuksestaan” johtuen hän tuntee merkitysten toimintaa. Tässä mielessä psykoanalyytikko muistuttaa kirjallisuuden tuntijaa (s. 188). Psykoanalyyttisten kehitysteorioiden johtoajatus on maturaatio, joka tarkoittaa psyykkistä kypsymistä epäkypsästä riippuvuudesta kypsään riippuvuuteen (s. 247). Filosofisen pohdiskelun tavoin psykoanalyyttinen työskentely tähtää syvempään ja totuudenmukaisempaan itsetuntemukseen ja vapauden alueen kasvattamiseen yksilön elämässä (s. 287). Yleisesti voidaan sanoa, että psykoanalyysi tutkii psyyken rakenteita, dynamiikkaa ja yksilöllisiä kohtaloita, eikä sen tehtäviin kuulu ottaa kantaa siihen, miten asioiden tulisi olla (s. 290). Vaikka psykoanalyysille ei voi asettaa erityisiä tavoitteita – koska se on avoin ja pitkälle ennakoimaton prosessi – sen perustavoite on tuoda helpotusta niihin psyykkisiin ristiriitoihin, joista analyysiin tuleva kärsii (s. 305). Psykoanalyysi auttaa ymmärtämään taiteessa ja kulttuurissa jyllääviä tiedostamattomia prosesseja ja fantasioita, ja se tarjoaa uusia näkökulmia, uusia katselemisen ja kuuntelemisen tapoja valaistessaan taidetta ja kulttuuria ihmisen minuuden varhaiskantaisten mekanismien peilinä (s. 218). 

Ainakin näiden hajanaisten poimintojen perusteella voidaan sanoa, että kärjistetyt väitteeni siitä, että sohvalla makaava potilas on yhä analyytikon mielivallan alainen, eivät olleetkaan niin kärjistettyjä. Tarkan tieteelliset määritelmät eivät taaskaan päässeet kurkistamaan edes ovenraosta; kaikilla on – ajan hengen mukaisesti – omat, oikeat mielipiteensä.

Psykoanalyysin hoitoteho

Sama epämääräisyys pätee myös psykoanalyysin hoitotehon suhteen: olemme toistaiseksi olleet tekemisissä vain joko tutkijoiden, potilaiden tai analyytikoiden omakohtaisten käsitysten kanssa. Psykoterapian hoitovaikutusten tieteellinen tutkimus on viime vuosina toki edennyt jonkin verran, mutta itse psykoanalyysin suhteen olemme yhä lähtökuopissa.

On selvää, että psykoanalyysin hoitotehotutkimuksia ei ole helppo suorittaa. Mutta eivät ne mahdottomiakaan ole. Ratkaisu piilee analyytikoiden käyttämisessä alusta alkaen: annetaan psykoanalyytikoiden itse poimia potilasehdokkaista ne, joiden he kuvittelevat voivan hyötyä analyysista. Tarvittaessa analyytikko voisi tehdä useitakin haastatteluita tämän selvittämiseen. Jatko on periaatteessa hyvin yksinkertainen. Jaetaan analyytikoiden poimimat potilaat satunnaisesti eri hoitoa saaviin ryhmiin, joita sitten systemaattisesti vertaillaan. Myös analyytikoiden ”hylkäämistä” potilaista tulisi pitää kirjaa, ja heitä tulisi verrata niihin kokeen ulkopuolisiin potilaisiin, joille psykoanalyyttista hoitoa ei annettu. Mitään tämänsuuntaista ei tietääkseni ole koskaan tehty.

Psykoanalyytikot eivät myöskään – itsevarmuudestaan huolimatta – ole pystyneet osoittamaan, että psykoanalyysiin kuuluisi joitakin hyödyllisiä koulutuksessa opittuja ja selkeästi identifioitavia taitoja. Nykyisellään meillä ei siis ole pätevään tutkimukseen perustuvaa syytä uskoa, että psykoanalyysi tarjoaisi jotakin hyödyllistä verrattuna vaikkapa itsehoitoon tai mahdollisuuteen purkaa sydäntään ei-psykoanalyyttiselle kuulijalle.

Psykoterapian hoitoteho

Teoksessani esitetty perusteellinen hoitotehotutkimuskritiikki mainitaan Freudin jäljillä –kirjassa seuraavasti: ”Kirjassa väitettiin, ettei mentalisaatioterapian vaikuttavuudesta ole kunnollisia todisteita.” Ensinnäkin teoksessani ei mainita sanallakaan mentalisaatioterapiaa eikä siinä puhuta minkään terapian vaikuttavuudesta vaan siinä käytetään vahvempaa ilmaisua hoitoteho. Kirjassani kävin läpi tärkeimmät puutteet alan tutkimuksissa ja esittelin menetelmiä, joilla tutkimuksista saataisiin pätevämpiä (yhteensä kymmenillä sivuilla), mutta näihin huomioihini ei Takalo puuttunut. Sen sijaan hän ohitti pointtini vetoamalla Duodecimin ja psykiatriayhdistyksen työryhmän esittämään yleissuositukseen.

Takalo tuntuu myös kuvittelevan, että psykoanalyysikriitikot vastustaisivat kaikenlaista puheterapiaa. Näin ei varmasti ole. Minä olen vain toivonut terapioiden, myös psykoanalyysin taakse näyttöä, tieteellistä tutkimusta. (Myös Freudin jäljillä -kirjassa on liikaa väitteitä ilman kunnollisia viittauksia, esim.: ”Monet tutkimukset ovat osoittaneet, että psykoterapia on tehokas hoitomuoto nuorten aikuisten mielenterveyshäiriöissä, jotka vaikuttavat keskeisesti opiskelu- ja työkyvyn alentumiseen tai jopa menettämiseen” (s. 109). Ilman viittauksia tällaisista lausunnoista on mahdotonta arvioida, moniko tässä tarkoitetuista tutkimuksista oli päteviä, monessako noudatettiin satunnaista jakoa verrokkiryhmiin jne.) Joka tapauksessa, kuten kirjassanikin todetaan, ”kukaan ei puolusta lääkehoitoa ja samalla vastusta kaikkia mahdollisia keskusteluterapiamuotoja”.

Toisaalta edellä kirjoitetun perusteella lukijaa saattaa hämmästyttää, miten paljosta olemme yhtä mieltä Takalon kanssa. Oikeastaan on kummallista, ettei hän mainitse psykoanalyysikritiikkiä käsittelevässä – mutta samalla välttelevässä – artikkelissaan samanmielisyyttämme. Takalo kirjoittaa: ”eri psykoanalyytikot saattavat tulla eri johtopäätöksiin samasta havaintoaineistosta, nähdä siinä eri ilmiöitä, kykenemättä saavuttamaan yksimielisyyttä” (s. 41). Tämä on täsmälleen minunkin pointtini monessa kohtaa. Takalo jatkaa, jälleen kuin lainaten suoraan kirjaani:

Monet psykoanalyytikot kuitenkin uskovat, että heidän tapansa tehdä työtään tarjoaa riittävät menetelmät psykoanalyysin tutkimiselle. He karsastavat uusien menetelmien käyttöönottoa, sillä he uskovat niiden myötä psykoanalyyttisesta tiedosta katoavan jotain olennaista....Jos lukee psykoanalyyttisia julkaisuja, käy nopeasti selväksi, ettei raportoituja kliinisiä havaintoja useinkaan ole kerätty järjestelmällisesti tiettyjä tieteellisiä menetelmiä noudattaen, ja kliinikot kertovat havainnoistaan hyvin vapaamuotoisesti. Onkin perusteltua huomauttaa, että psykoanalyytikkojen itselleen tyypillisellä tavalla keräämien ja raportoitujen havaintojen pohjalta ei ole saatu ratkaistua ainuttakaan teoreettista kiistaa psykoanalyysin sisällä (s. 41).

Näin yksilöimättöminäkin nämä ovat riittäviä perusteita pitää psykoanalyysia huonona, epätieteellisenä teoriana. Kummastelenkin, miksi Takalo teosta toimittaessaan katsoi läpi sormiensa vastaavia puutteellisuuksia kollegoidensa teksteissä.

Samankaltaisia huomioita hoitotehotutkimuksen puutteista (alalla puhutaan mieluummin vaikuttavuudesta tai tuloksellisuudesta) esitti Kari Pylkkänen: ”Valitettavasti psykoterapian tuloksellisuustutkimukset eivät juurikaan ole onnistuneet – eivätkä pyrkineet – pureutumaan siihen, missä määrin ja miten terapiat vaikuttavat häiriöiden pitkän ajan kulkuun” (s. 121). Tämänkin huomion esitin kirjassani.

Toisaalta vaikka tällaisia tutkimuksellisia puutteita psykoanalyysin ystävät myöntävätkin, he silti varsin usein tuntuvat pitävän sitä suurena voittona, jos jossakin tutkimuksessa saadaan jollekin terapialle jossakin ihmisryhmässä jonkinlaista vaikuttavuutta. Olisi todella häiritsevää, jos tällaisia tutkimuksia ei löytyisi. Häiritsevää sen sijaan on, että ensimmäinen kunnollinen (puutteita kuitenkin mm. potilaiden satunnaistamisessa) meta-analyysi pitkäkestoisten terapioiden vaikutuksista julkaistiin vasta vuonna 2008. Ja senkin positiivisten tulosten takaa löytyy päätelmä: ”Se, paranevatko psykoterapian vaikutukset pitempien hoitojen myötä, pysyy kiinnostavana kysymyksenä” (Leichsenrich&Rabung 2008, JAMA, Vol 300, No 13). Tutkimusraportissa myös todetaan, että terapiaistuntojen määrä ja terapiajakson kokonaispituus näyttävät vaikuttavan eri tavoin itse prosessiin ja sen lopputulokseen. Tämäkään tutkimus ei siis tuonut selvyyttä, mikä vaikuttava ”ainesosa” milloinkin on. Tuoreemmassa tutkimuksessa (Nord.J.Psychiatry Vol 63. 5/2009) puolestaan selvitettiin ja löydettiin joitakin sukupuolieroja pitkäkestoisessa terapiassa. (Kannattaa kuitenkin huomata, että näissä ei ollut kyse psykoanalyysista, joka on tämänkin kirjoituksen pääkohde.)

Kaiken edellä esitetyn valossa pidän varsin outona Kari Pylkkäsen lausuntoa: ”Hyvä teoria kehittyy alati, ja sitä voidaan hoitojen jatkuvan arvioimisen myötä tutkia ja sen virheellisyyksiä korjata. Juuri näin on tapahtunut psykoanalyysissa” (s. 122). Haastan Pylkkäsenkin kertomaan, missä on se psykoanalyysin avulla saavutettu (mutta jollakin muulla tavalla kuin psykoanalyysilla todennettavissa oleva) uusi tieto ihmismielestä ja ihmisluonnosta. Ainakaan tästä kirjasta en löytänyt kuin lähinnä triviaaleja tai perustelemattomia mielipiteitä. Eräs kirjoittaja taas korostaa psykoanalyysissa ”tutkittavien” ihmisillä olevien merkitysten roolia, mutta hänkään ei osaa kertoa, mitä tieteellistä annettavaa psykoanalyysilla näistä merkityksistä on.

Freud, johda sinä meitä

Eräs pääteema Tavataan ensi viikolla –kirjassani on psykoanalyyttisen johdattelun merkitys ja mahdollisuus. Kuten edellä huomattiin, psykoanalyysin tavoitteet ovat monien terapeuttien käsissä muuttuneet sairauksien parantamisesta jonkinlaisen itsetietoisuuden lisäämiseksi – tai jopa ”maailmankuvan epäsuotuisan kehityksen kääntämiseksi suotuisaan suuntaan” (Rauhala, Lauri 1984: Tiedostamattoman ongelman jäsentymisen päävaiheita. Teoksessa: Kojo & Vuorinen: Tietoisuus ja alitajunta). Mutta nämä kauniilta kuulostavat (ja määrittelemättömät) tavoitteet eivät kuitenkaan poista suggeroinnin mahdollisuutta. Eli jos analyytikko elää vaikkapa uskossa, että tiedostamattomalla seksuaalisuudella on suuri merkitys varhaislapsuuden ristiriidoissa, on varmaa, että moni potilas lapsuuden muistoja mieleensä palauttaessaan liittää muistoihinsa seksuaalisia seikkoja, jotka eivät ole sisältyneet alkuperäisiin elämyksiin. Analyytikko saattaa siis suggeroida potilaan sekoittamaan epäselviin lapsuudenmuistoihinsa sävyjä, jotka eivät olleet tunnusomaista alkuperäisille elämyksille.

Huomio analyytikon suggeroinnista koskee luonnollisesti analyytikon kaikkia uskomuksia, ei vain käsityksiä seksuaalisuudesta. Tämä suggestiokritiikki on pyritty ohittamaan esimerkiksi vetoamalla joko analyysin vuorovaikutteisuuteen tai sitten psykoanalyysin kehittymiseen Freudin jälkeen. Ensimmäinen puolustus on kuitenkin ilmeisellä tavalla epämääräinen ja köykäinen sekä pikemminkin todiste suggestion tapahtumisen puolesta kuin sitä vastaan. Toinen puolustus – psykoanalyysin kehittyminen – taas onnistuu vain, mikäli psykoanalyysin myöhemmällä kehittymisellä on jotakin merkitystä suggerointiongelmien kannalta. Se taas jää psykoanalyytikoiden osoitettavaksi; pelkkä Freudin naurettavimpien spekulaatioiden hylkääminen ei riitä. Kukaan ei tietenkään väitä, että kaikki potilaan sanomiset tai tekemiset johtuisivat suggestiosta. Mutta on selvää, että psykoanalyysilla ei ole esittää luotettavia keinoja, joiden avulla voitaisiin tietää, mikä on tulosta suggestiosta ja mikä ei. Analyysi ei ole oikea paikka tutkittaessa tällaista ”tiedollista saastumista”.

Entä johdattelun mahdollisuus Freudin jäljillä –kirjassa? Psykoanalyytikko Leena Klockars kirjoittaa:

Vaikka ihmisen tiedostamattomassa on paljon sellaista, jota ei Freudin mielestä, eikä nykyisenkään tietämyksen perusteella, voida koskaan saada tietoisuuden piiriin, on suuri osa tiedostamattomista prosesseista sellaisia, jotka on mahdollista saada tietoisuuden piiriin; tiedostamaton psyykkinen prosessointi on psykoanalyyttisessa ajattelussa dynaamista (s. 65, korostus alkuperäinen).

Tähän voidaan kysyä, mistä Klockars tietää, että esiin pulpahtanut tiedostamaton on sitä itseään eikä analyytikon johdattelua? ”Dynaamisuus” melkeinpä kuulostaa sen myöntämiseltä, että kyse saattaa olla myös johdattelusta. Klockars jatkaa samassa hengessä: ”Lisääntyvää tietoisuutta tavoittelevaa psyykkistä työtä voidaan tehdä juuri psykoanalyysin keinoin”. Kummassakaan lausunnossa (tai koko artikkelissa) ei ole mitään sellaista, jonka perusteella voitaisiin väittää, että analyytikko ei olisi istuttanut ajatuksia potilaan päähän. Sama pätee Klockarsin päätelmään siitä, että ”kaiken kaikkiaan psykoanalyyttisessä hoitamisessa on kyse siitä, että vuorovaikutussuhteessa analyytikkoon voidaan saavuttaa jotakin psyykkisesti uutta, mieltä ja koko identiteettiä eheyttävää” (s. 78). Haastan kirjoittajan paljastamaan, missä määrin tämä tiedostamattoman eheyttäminen on tai ei ole suggerointia ja tiedollista saastumista. Lisäksi olisi toivottavaa saada todisteita, että näissä eheyttämisissä saavutetaan analyytikon käymän koulutuksen takia joitakin yleisesti hyväksyttyjä tavoitteita, yleisesti hyväksytyin kustannuksin.
Suggestion mahdollisuus tulee ilmi pitkin Klockarsin kirjoitusta: ”Analyytikko palauttaa olemuksellaan, eleillään ja puheillaan mieleen menneisyyden muistot ja nykyhetken ongelmatilanteet...” (s. 82). Yhtä hyvin jostakin voisi löytyä psykoanalyyttinen koulukunta, joka sanoo, että ”analyytikko olemuksellaan, eleillään ja puheillaan suggeroi potilaan mieleen lapsuusmuistoja”. On selvää, että tällöinkään psykoanalyysi ei olisi oikea paikka selvittää syntyneen kertomuksen totuudellisuutta – saati sen hyötyä potilaalle tai yhteiskunnalle.

Otetaan vielä esimerkki toiselta kirjoittajalta: ”Analyytikko kuuntelee analysandin assosiaatioita vapaalla tarkkaavaisuudella kiinnittäen yhtäläisesti huomiota periaatteessa kaikkeen sanottuun ja sanomatta jätettyyn. Tämä analyytikon neutraalius perustuu kuitenkin arvoille, joita analyysi pyrkii toteuttamaan” (Jussi Kotkavirta, s. 304-305). Eikö tämäkin ole sen myöntämistä, että potilas (=analysandi) saattaa olla analyytikon kulloistenkin päähänpistojen alaisena? Mikä syy meillä on uskoa siihen, että analyytikko on ”neutraali” eikä johdattele potilasta riippuen siitä, mihin analyytikko huomionsa milloinkin sattuu kiinnittämään? Analyytikon käymät vuosien koulutusistunnotko johdattelun estävät, kuten usein on väitetty? Entä jos hän onkin koulutuksessaan tullut entistä paremmaksi johdattelijaksi? Niin tai näin, suggestion mahdollisuuden takia psykoanalyysi ei sovellu ihmismielen teoriaksi tai sen tutkimiseen – tai jos sopii, vain ja ainoastaan suggestion osalta.

Ai niin, se neuropsykoanalyysi. En voi välttyä vaikutelmalta, että aihetta käsittelevät kirjoittajat pyrkisivät (tahtomattaan) todistamaan, että neuropsykoanalyysi on vain pakon sanelema yritys kosiskella oikeita tieteilijöitä. Jos ihmismieltä tutkivat tieteet voitaisiin aloittaa puhtaalta pöydältä, on varmaa, että psykoanalyysin kaltaiset johdattelun mahdollistavat menetelmät jätettäisiin pois. Kerrattakoon siis vielä: psykoanalyysi ei ole pätevä teoria ihmismielestä. Ja johdattelun mahdollisuuden takia se ei oikeastaan ole teoria lainkaan. Eikä edes sen hoitovaikutuksista ole pätevää tieteellistä tietoa.

Lopuksi kannattaa mainita vielä yksi psykoanalyysin puolusteluihin liittyvä erityispiirre. Useissa kirjoituksissa käytetään sanamuotoa ”psykoanalyyttisen näkemyksen mukaan” kertomatta kuitenkaan kenen näkemyksestä tarkkaan ottaen on kyse. Kirjoittajan omakin kanta jää näissä epäselväksi (vaikka oletettavasti hän kyseisen näkemyksen hyväksyykin). Tällä tavoin psykoanalyysi on melkein kaikkea ja lähes mitä tahansa. Toisaalta vaikka psykoanalyysi olisikin näin kyvytön tieteellistymään, pidän tarpeellisena, että tiedemaailman käytäntöä eli kriittisten puheenvuorojen esittämistä ja keskusteluyhteyden etsimistä jatketaan. Ihmisillä tulee olla oikeus osata vaatia näyttöä.